Formulaire d`inscription aux cours du soir pour adultes

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Formulaire d'inscription aux cours du soir pour adultes
N.B. Les informations demandées sur le présent formulaire d'inscription sont utilisées conformément à la loi du 02 août 2002 relative à la protection des personnes à
l'égard du traitement des données à caractère personnel.
Année Scolaire
Code du Cours (p.ex. AM-BROD-105)
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(à remplir par le lycée)
Intitulé du cours
Coordonnées personnelles
Nom
Nom d'épouse
Prénom
Date de naissance
Matricule de sécurité sociale
Lieu de naissance
Pays de naissance
Nationalité
Sexe
Masculin
Féminin
Adresse
N°
Rue
Code postal
Localité
Contact
Téléphone privé
Téléphone travail
Fax
email
Facultatif:
Profession
Lieu, date et signature
Les informations fournies seront utilisées à des fins purement organisationnelles et serviront à l'établissement du
certificat de participation. Une fiche d'inscription indûment complétée a pour conséquence qu'aucun certificat de
participation ne pourra être établi.
Modalités de payement
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Les cours sont à payer au plus tard 15 jours après l'inscription, passé ce délai
l'inscription sera annulée
Le compte en banque :
CCPL : IBAN LU30 1111 1924 7022 0000
·
Le bénéficiaire
Trésorerie de l'Etat Formation pour adultes
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La communication
Inscription SFA Code du cours (p.ex. AM-BROD-105)
Suivi du nom de la personne pour laquelle le cours est payé
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Les
tarifs
50 € pour 1 leçon/semaine, 100 € pour 2 leçons/semaine, 150 € pour 3 leçons/
semaine, 200 € pour 4 leçons/semaine.
Sont majorés de 25% les droits d'inscription aux cours pour lesquels un équipement
technique spécial est requis ou lorsque des équipements spécifiques sont mis à la
disposition des participants.
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Le tarif réduit de 5 €
La demande de réduction de tarif est transmise pièces à l'appui au chargé de cours qui
la transmet au délégué.
Peuvent bénéficier d'un tarif réduit de 5 €
- les demandeurs d'emploi inscrits à l'ADEM
- les bénéficiaires du RMG
- les personnes désignées nécessiteuses par le Commission Gouv. Etranger
- les apprenants de la 2e voie de qualification, alphabétisation, EDIFF
- les élèves du post-primaire (non-universitaire)