Permis de Travail en hauteur

Compagnie Minière IOC
Santé, Sécurité & Environnement
IOC-HSE-F-FRM – Permis de travail en hauteur
PERMIS DE TRAVAIL EN HAUTEUR
Lieu de travail
Description des travaux
Département/Entrepreneur
Date : Heure de début : Heure de fin : CE PERMIS EST-IL COMBINÉ À D’AUTRES PERMIS ? (Compléter tous les champs)
Requis
(O/N)
Numéro de
permis
Type de permis
Requis
(O/N)
Numéro de
permis
Isolation (cadenassage
/verrouillage)
Permis de travail
Espace clos
Travail à chaud
Type de permis
Dégagement de lignes
électriques
Permis d’excavation
Une analyse de risques a-t-elle été effectuée?
Le personnel qui doit travailler en hauteur est-il formé et compétent?
Un plan de sauvetage en cas d’urgence a été évalué? (Si risque élevé, remplir section ‘Plan de sauvetage’)
L’équipement utilisé pour le travail en hauteur est-il étiqueté et conforme ?
La zone d’exclusion des travaux en hauteur est-elle délimitée?
Le travail à effectuer entrainera t-il une ouverture (retrait d’un grillage, d’un garde-corps, etc.)?
Si oui, prévoir un moyen de protection contre les chutes.
Choix de la protection contre les chutes
O/N
Limitation de déplacement
Des dispositifs de retenue empêchent les
travailleurs d’atteindre des endroits d’où
une chute est possible
Les travailleurs se trouvent sur une surface
d’appui solide en tout temps
O/N
Longe de 4 pieds avec amortisseur
Rétracteur (enrouleur-dérouleur)
Treuil manuel rétracteur
Positionnement
O/N
Corde d’assurance HORIZONTALE certifiée
Les dispositifs utilisés sont certifiés
Une protection antichute est installée une
fois en position de travail si possible
Échelles
O/N
Corde d’assurance verticale à coulisseau
certifiée
Harnais antichute certifié
Lignes de vie vérifiées et approuvées par
une personne compétente (Horizontal:
20,000 lb)
Points d’ancrage vérifiés et approuvés par
une personne compétente (Vertical: 5,000 lb)
Mousqueton à blocage automatique à double
ou triple action (ou de type semblable)
Plate forme élévatrice et nacelle
O/N
Des dispositifs de retenue empêchent les
travailleurs d’atteindre des endroits d’où
une chute est possible.
L’échelle est stabilisée et protégée contre
tout mouvement
Mesures de prévention des chutes en
place si l’échelle est à moins de 2 mètres
d’un garde corps, d’un bord ouvert ou d’un
équipement mobile.
Panier pour levage de personne avec grue
Version 1
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Avril 2012
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O/N
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Santé, Sécurité & Environnement
IOC-HSE-F-FRM – Permis de travail en hauteur
Une inspection préalable a été effectuée et
consignée
Les conditions au sol sont adéquates pour
la tâche
Tous les risques aériens dans la zone de
travail ont été identifiés et contrôlés
Des dispositifs individuels de protection
contre les chutes sont en place pour tout le
personnel dans la nacelle ou la plateforme
Un plan de levage critique a été approuvé
Une inspection préalable de l’équipement a été
effectuée et consignée
Tous les risques aériens dans la zone de
travail ont été identifiés et contrôlés
Le personnel aux commandes de l’équipement
de levage est compétent et certifié
Plan de sauvetage (Les activités à risques élevés nécessitent un plan d’intervention en cas d’urgence)
Canal radio d’urgence :
Numéro d’urgence interne :
Numéro d’urgence externe :
Sept-Îles : CANAL 5
Chemin de fer : CANAL 3
Sept-Îles : 7911
Chemin de fer : 8911
418-968-7911
418-968-7911
La Brigade d’urgence a-t-elle été informée des travaux et de leur emplacement?
Oui
Autorisation de travaux en hauteur
Personne responsable des travaux :
Nom complet et titre
(en majuscules)
Accompagnateur :
Nom complet et titre
(en majuscules)
Agent vérificateur d’IOC :
Nom complet et titre
(en majuscules)
Signature :
Date :
Signature :
Date :
Signature :
Date :
Personnel affecté aux travaux en hauteur :
J’ai reçu une formation adéquate, j’ai lu et j’accepte les conditions de ce permis et l’analyse de risques annexée
Nom (en majuscule)
Signature (début)
Heure
Signature (fin)
Heure
:
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:
Fermeture du permis par un responsable autorisé d’IOC
Tous les travaux associés à la période de ce permis ont été effectués. Les travaux et les alentours ont été inspectés
et ont été laissés dans un état sécuritaire.
Les mesures de contrôles suivantes sont en place :
Signature : _________________________________________
Date : ________________________________
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