Devoir de conseil v4.indd - APICIL Frontière efficiente Assurance

Nom de votre conseiller APICIL
epargne-retraite.com
CONSEIL CLIENT - COMPRENDRE VOS EXIGENCES ET VOS BESOINS
Nous vous remercions de prendre quelques minutes pour remplir ce document avant votre souscription
conformément aux ordonnances n° 2009-106 et n°2009-104 du 30 janvier 2009 (cf. annexe).
Nous portons votre attention sur la sincérité de vos réponses, qui est indispensable.
Civilité :  Madame
 Mademoiselle
 Monsieur
Nom du souscripteur : ……………………………………………………………..… Prénom : …………….....………...….……….……….
Né(e) le : ……. /……. /…....... à : …………………………………………..…. Pays de naissance : ….....……….....…………………………
Nationalité : …………………………………………………………………....
Résidence fiscale : ….....……….....…………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………… Pays de résidence : …………......…………………..
Code postal : …………………………………. Ville : ………………………………....…………………………………………………………
Tél. Domicile : ……………………………………………..…. E mail : …………………..……......….……………………………………..…..
VOTRE SITUATION PERSONNELLE
Situation familiale :  célibataire  concubin(e)  pacsé(e)  marié(e)  divorcé(e)  veuf(ve)
Si vous êtes marié(e), précisez votre régime matrimonial :
 Communauté réduite aux acquêts  Séparation de biens  Autre (préciser) : ………….................................……………………
Conjoint/Concubin/Pacsé : (Nom, prénom, date de naissance) ……………………………….……………………………………………
……………………………………………………………............................................................................................................................…………
Enfant(s) : (Nom, prénom, date de naissance) ………………………………………………………………………………...………………..
……………………….…………………………………......................................…………………………………………………………….………
…………………..……………………….……………………………………………........………………………………………………….………
Si le Souscripteur est différent du Payeur, précisez l’identité et la nature du lien.
Nom : ……………………………………………………………..… Prénom : …………….....………...….……….……….
 Parent(s)  Grand-parent(s)  Tuteur  Curateur
Le contrat est-il souscrit dans le cadre de l’épargne handicap :  non  oui
VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE, ÉCONOMIQUE ET FINANCIÈRE
Situation actuelle : Actif(ve) Retraité(e) Etudiant(e) Cumul emploi retraite Chômeur (se)
Profession exercée ou ayant été exercée :  Agent de maîtrise, contremaître  Agriculteur  Artisan  Cadre admin. et
commercial d’entreprise,  Cadre de la fonction publique  Chauffeur  Chef d’entreprise  Chômeur n’ayant jamais travaillé
 Clergé, religieux  Commerçant et assimilé  Employé administratif d’entreprise  Employé civil de la fonction publique
 Employé de commerce  Etudiant  Ingénieur et cadre technique d’entreprise  Ouvrier agricole  Ouvrier qualifié
 Ouvrier non qualifié  Personnel des services aux particuliers  Policier et militaire  Profession libérale et assimilé
 Professeur, profession scientifique,  Profession des médias  Professeur des écoles et assimilé  Profession intermédiaire
de la santé  Profession intermédiaire administrative  Technicien  Sans activité professionnelle
Secteur d’activité : ………………….......………………………………… Nom de l’entreprise : …………....................…………..……….
Régime social :
 salarié
 non salarié : ……...…………………………………………………………………………………….
Vous êtes une PPE, personne exerçant des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives ou ayant cessé d’exercer
depuis moins d’un an :  non  oui (précisez la fonction)...………...……………....................………………………………………….
La fonction est exercée ou a été exercée :  en France  hors France
Vous avez un lien familial ou vous êtes étroitement associé avec une PPE :
 non  oui (précisez la fonction et la nature du lien) ...……….........................……………………...........................……..……………
Profession du conjoint/concubin/pacsé : ……………………………………… Secteur d’activité : ..….............………………………..
Taux d’imposition du ménage :  0 %
 5,5 %
 14 %
 30 %
 41 %
Revenus annuels du foyer : salaires, allocations, rentes, loyers perçus, ...
 Inférieurs à 30 000 €
 Entre 50 001 € et 90 000 €
 Entre 140 001 € et 200 000 €
 Entre 30 001 € et 50 000 €
 Entre 90 001 € et 140 000 €
 Au-delà de 200 001 €
Patrimoine total :
 Inférieurs à 100 000 €
 Entre 300 001 € et 450 000 €
 Entre 790 001 € et 2 000 000 €
 Entre 100 001 € et 300 000 €
 Entre 450 001 € et 790 000 €
 Au-delà de 2 000 001 €
Répartition du patrimoine (montant en euros ou répartition en pourcentage) :
Résidence principale : …...……..
Résidence secondaire : …...…….. Immobilier locatif : …...……..
Valeurs mobilières, Assurance vie : …...……..
Liquidités, livrets : …...…….. Objets d’art : …...……..
Autres : …...……..
APICIL Assurances : Entreprise régie par le Code des Assurances - Société anonyme à Directoire et à Conseil de surveillance
Siège social : 38 rue François Peissel - 69300 CALUIRE ET CUIRE - RCS 440 839 942 Lyon - Capital : 65 000 000 euros
1/4
VOS EXIGENCES ET VOS BESOINS
Objectifs de souscription :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………........……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………........……………
Durée envisagée de l’opération d’épargne : …………………………………………………………………………….......…………………
Montant du versement initial envisagé : ……………………........……€, soit en pourcentage de votre patrimoine :
 Moins de 10 %
 Entre 10 % et 25 %
 Entre de 25 % et 33 %
 Entre 33 % et 50 %
 Plus de 50 %
Provenance économique des fonds :………………............................................................................................................................................
Provenance civile des fonds :  les fonds sont issus de biens propres
 les fonds sont issus de biens communs avec mon conjoint
Versements complémentaires envisagés : versements libres de ………..………………Euros
et/ou programmés de ……………. Euros par …………… (mois, trimestre, semestre, année)
Autres contrats d’épargne individuelle déjà souscrits au sein de votre foyer fiscal :
 auprès du Groupe APICIL (précisez lesquels) : ...……………………………………….………………………………………………….
 en dehors du Groupe APICIL (précisez lesquels) : .............…………………………….………………………………………………….
Contrats d’épargne retraite dans le cadre professionnel (Ex : PEE, PERCO, régime de retraite supplémentaire, retraite Madelin…) :
.………………………………………...................................…………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................................................................................
 Je reconnais vouloir bénéficier d’un conseil, tel qu’exigé par la réglementation, avant de souscrire et m’engage à remplir et
signer le questionnaire ci-dessous.
 Je ne souhaite pas qu’un conseil, tel qu’exigé par la réglementation, me soit proposé avant la souscription de mon contrat.
Je reconnais assumer l’entière responsabilité du choix de mon contrat et de ses caractéristiques sélectionnées par mes soins
dans le bulletin de souscription. Je désengage totalement la responsabilité d’APICIL ASSURANCES, notamment, si mes choix
se révèlent non judicieux eu égard à ma situation, à mes exigences et à mes besoins. (Dans ce cas, rendez-vous directement
en page 4. Complétez et signez le cadre DÉCLARATIONS).
VOS CONNAISSANCES ET EXPÉRIENCES EN MATIÈRE FINANCIÈRE
Si vous disposez d’autres contrats d’épargne, quels en sont les supports financiers d’investissement retenus :
(Ex : majoritairement le support en euros, des supports en unités de compte, …) : ..................…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………........………………………….………...
………………………………………………………………………………………………………………........………………………….………...
Vos connaissances générales en matière de placements financiers :
 Je n’ai aucune connaissance
 J’ai quelques connaissances
 Je connais très bien les placements financiers
SOLUTION PROPOSÉE
1/ La souscription d’un contrat d´assurance vie : APICIL Assurances vous propose un contrat d´assurance vie qui vous permet de
constituer progressivement une épargne ou de valoriser un capital. La durée fiscalement conseillée est de 8 ans.
2/ L’adhésion à un Plan d’Epargne Retraite Populaire (PERP) : Vous souhaitez vous constituer une retraite individuelle
supplémentaire, APICIL Assurances vous propose un contrat PERP. L’épargne est versée sous forme de rentes viagères et est
bloquée jusqu’à la retraite.
3/ L’adhésion à un contrat de retraite « Madelin » (loi n° 94-126 du 11 février 1994) : Vous êtes travailleur non salarié non agricole
et vous souhaitez épargner pour votre retraite dans le cadre de votre activité professionnelle, APICIL Assurances vous propose
un contrat de retraite « Madelin ». L’épargne est versée sous forme de rentes viagères et est bloquée jusqu’au départ en retraite.
Commentaires de votre conseiller APICIL : .…………………………………………............................…………………………………...…
……………………………………………...……..…………………………………………............................…………………………………...…
……………………………………………...……..…………………………………………............................…………………………………...…
VOTRE RÉPONSE À LA SOLUTION PROPOSÉE
 OUI
 La souscription d’un contrat d´assurance vie
 L’adhésion à un Plan d’Epargne Retraite Populaire (PERP)
 L’adhésion à un contrat de retraite « Madelin »
constitue une solution adaptée à mes exigences et besoins : ……………………………...............................………………..……………
 NON, j’ai d’autres exigences et besoins et la souscription des contrats proposés ne constitue peut-être pas une solution
pertinente : (en préciser les raisons)…...………...……………………………..……………......................................................………………
APICIL Assurances : Entreprise régie par le Code des Assurances - Société anonyme à Directoire et à Conseil de surveillance
Siège social : 38 rue François Peissel - 69300 CALUIRE ET CUIRE - RCS 440 839 942 Lyon - Capital : 65 000 000 euros
2/4
VOTRE PROFIL FINANCIER
Suite aux informations que vous avez renseignées, découvrez votre profil financier :
Moins de 40 ans
Entre 40 et 70 ans
Plus de 70 ans
10 points
5 points
0 point
Moins de 8 ans
Entre 8 et 15 ans
Plus de 15 ans
0 point
5 points
10 points
Dynamiser
votre épargne
Disposer d’une
épargne de
sécurité
Financer un
projet
Transmettre un
capital
Préparer ma
retraite
10 points
0 point
5 points
5 points
5 points
Pourcentage de
votre patrimoine
investi
Moins de 10 %
Entre 10 et 25 %
Plus de 25 %
10 points
5 points
0 point
Votre
connaissance
financière
Aucune
Informé(e)
Averti(e)
0 point
10 points
20 points
Votre âge
Votre horizon
de placement
Votre objectif
(une seule réponse possible)
......... pts
......... pts
......... pts
......... pts
......... pts
TOTAL POINTS
........... pts
DÉCOUVREZ VOTRE PROFIL D’ÉPARGNANT EN FONCTION DE VOTRE SCORE
 Vous avez de 0 à 35 points

 Vous correspondez au Profil «Sécurisé» (Assurance vie) ou au Profil «Sécurité» (PERP - Retraite Madelin)
Ce score vous prédispose à un investissement sur le fonds en Euros qui exclut tout risque financier (capital garanti).
Les sommes versées sont garanties. Les intérêts générés chaque année vous sont définitivement acquis.
 Vous avez de 36 et 44 points

 Vous correspondez au Profil «Equilibré» (Assurance vie) ou au Profil «Horizon» (PERP - Retraite Madelin)
Ce score vous prédispose à un investissement sur le fonds en Euros à capital garanti et sur des supports en unités de compte
présentant un risque faible ou modéré. En optant pour les supports en unités de compte, vous pouvez dynamiser votre épargne,
mais le capital n’est pas garanti et est soumis au risque de volatilité (capital variable).
 Vous avez plus de 45 points
 Vous correspondez au Profil « Offensif » (Assurance vie) ou au Profil «Liberté» (PERP - Retraite Madelin)
Ce score vous prédispose à un investissement à votre gré sur les différents supports disponibles. En optant pour les supports
en unités de compte, vous pouvez dynamiser votre épargne, mais le capital n’est pas garanti et est soumis au risque de volatilité
(capital variable).
 OUI, je suis d’accord avec le profil préconisé.
 NON, je ne suis pas d’accord avec le profil préconisé.
VOUS CORRESPONDEZ AUX PROFILS : « EQUILIBRÉ » OU « OFFENSIF » (Assurance vie)
« HORIZON » OU « LIBERTÉ » (PERP - Retraite Madelin)
Afin de fixer la part de votre investissement en supports à capital variable, nous vous invitons à répondre à la question suivante :
Si les marchés boursiers baissaient de 20 %, quelle moins-value seriez-vous prêt(e) à accepter ?
Votre réponse
Répartition préconisée
 a) Je ne veux supporter aucune moins-value
100 % fonds sécurisé - 0 % support à capital variable
 b) - 5 %
75 % fonds sécurisé - 25 % supports à capital variable
 c) - 10 %
50 % fonds sécurisé - 50 % supports à capital variable
 d) - 15%
25 % fonds sécurisé - 75 % supports à capital variable
 e) Je suis prêt à supporter la totalité de la baisse
0 % fonds sécurisé - 100 % supports à capital variable
 OUI, je suis d’accord avec la répartition préconisée.
 NON, je ne suis pas d’accord avec la répartition préconisée.
APICIL Assurances : Entreprise régie par le Code des Assurances - Société anonyme à Directoire et à Conseil de surveillance
Siège social : 38 rue François Peissel - 69300 CALUIRE ET CUIRE - RCS 440 839 942 Lyon - Capital : 65 000 000 euros
3/4
DÉCLARATIONS
Les réponses aux questions formulées dans le présent document sont nécessaires à la souscription de votre contrat conformément
aux ordonnances n°2009-106 et 2009-104 du 30 janvier 2009 (cf annexe).
> Je soussigné(e)…………...........………………………… déclare que les informations qui ont servi de base à l’établissement du
présent document sont sincères, exactes et complètes. Je déclare avoir été mis en garde, préalablement à la conclusion du
contrat d’assurance, contre des déclarations non justifiées ou des justifications qui n’ont pas été communiquées.
> Je reconnais avoir pris connaissance du présent document avant la conclusion du contrat d’assurance proposé par APICIL
Assurances.
> J’ai bien noté le profil financier établi en fonction des réponses que j’ai fournies. J’assume l’entière responsabilité du choix
effectué, que ce soit à la souscription ou pendant la vie du contrat.
J’ai bien conscience que si mon investissement porte en partie sur des supports libellés en unités de compte, la valorisation de
mon épargne est fonction de ces supports. S’ils subissent des moins-values, mon épargne enregistrera une perte en capital.
Je reconnais que l’assureur ne peut s’engager que sur le nombre d’unités de compte et non sur leur valeur, celle-ci est sujette à
fluctuation à la hausse comme à la baisse et dépend en particulier de l’évolution des marchés financiers.
Les performances passées ne préjugeant pas des performances futures, je supporterai intégralement en qualité de souscripteur
ou d’adhérent les risques de placement.
> Les réponses aux questions formulées sont nécessaires à la souscription de votre contrat conformément aux ordonnances
portant sur la commercialisation des produits d’assurance sur la vie et sur la prévention de l’utilisation du système financier aux
fins de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme.
Les données à caractère personnel recueillies ici et ultérieurement seront utilisées par le Groupe APICIL et ses filiales pour les
besoins de la gestion de la relation client et du contrat.
Par ailleurs et sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre, elles pourront être également utilisées à des fins de
prospections commerciales 
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification pour toute information vous
concernant et sur tout fichier. Pour l’exercer, adressez-vous par courrier postal à : Groupe APICIL - Marketing - 38 rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire.
Fait à…………………………..….…, le………/………/………..
(exemplaire à retourner à l’assureur)
Signature du Client
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Nom et signature de votre conseiller APICIL
ANNEXE
 Conformément à l’ordonnance n° 2009-106 du 30 janvier 2009 portant sur la commercialisation des produits d’assurance sur la
vie et sur des opérations de prévoyance collective et d’assurance :
« Avant la conclusion d’un contrat d’assurance individuel comportant des valeurs de rachat ou avant l’adhésion à un contrat mentionné
à l’article L. 132-5-3 du Code des assurances, l’assureur précise les exigences et les besoins exprimés par le souscripteur ou l’adhérent,
ainsi que les raisons qui motivent le conseil fourni quant à un contrat déterminé.
Ces précisions, qui reposent en particulier sur les éléments d’information communiqués par le souscripteur ou l’adhérent
concernant sa situation financière et ses objectifs de souscription, sont adaptées à la complexité du contrat d’assurance proposé.
Pour cela, l’assureur s’enquiert auprès du souscripteur ou de l’adhérent de ses connaissances et de son expérience en matière
financière.
Lorsque le souscripteur ou l’adhérent ne donne pas les informations mentionnées, l’assureur le met en garde préalablement à la
conclusion du contrat. »
« Avant d’entrer en relation d’affaires, l’assureur identifie le client et, le cas échéant, le bénéficiaire effectif de la relation d’affaires
par des moyens adaptés et vérifie ces éléments d’identification sur présentation de tout document écrit probant. Avant d’entrer
en relation d’affaires, l’assureur recueille les informations relatives à l’objet et à la nature de cette relation et tout autre élément
d’information pertinent sur ce client. »
L’arrêté du 2 septembre 2009 pris en application de l’article R. 561-12 du Code monétaire et financier définit des éléments
d’information liés à la connaissance du client et de la relation d’affaires.
1/ Au titre de la connaissance de la relation d’affaires : montant et nature des opérations envisagées, provenance et destination
des fonds, justification économique.
2/ Au titre de la connaissance de la situation professionnelle, économique et financière du client et, le cas échéant, du bénéficiaire
effectif :
- Pour les personnes physiques : justification de l’adresse du domicile, activités professionnelles exercées, revenus ou tout
élément permettant d’estimer les autres ressources et le patrimoine, fonctions ou tout élément permettant d’apprécier la nature
des liens existants entre les personnes.[…].
APICIL Assurances : Entreprise régie par le Code des Assurances - Société anonyme à Directoire et à Conseil de surveillance
Siège social : 38 rue François Peissel - 69300 CALUIRE ET CUIRE - RCS 440 839 942 Lyon - Capital : 65 000 000 euros
Réf : 2445 D - Conseil Client - 05/11
 Conformément à l’ordonnance n°2009-104 du 30 janvier 2009 relative à la prévention de l’utilisation du système financier aux
fins de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme :
4/4