Dossier de candidature

Date de dépôt :
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Nom du COP 1 : …………………………………………
TampoN du CIO
RENTREE 2016
Dossier de Candidature
Préparation à un diplôme en 1 an
♦ Pièces à fournir :
► Cette fiche complétée
► Copie de l’entretien de situation (ES)
► Copie du dernier relevé de notes de Bac ou des derniers bulletins scolaires
Nom :………………………..…………. Prénom : …………………………
Date de naissance : …../…./….... Lieu de naissance : …………..…………………
Age : ...................... Portable : …./…./…./..../.... portable responsable :…./…./…./…../…..
Adresse Personnelle du candidat : ............................................................................................
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Mail candidat : …………………………………….@…………..……………………………
Mail responsable légal : …………………… …….@........................................................
Nom et adresse des parents ou responsable légal, si différents : ……..…………………..…….
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► Série d’origine et spécialité:………………………………
► Nombre d’échecs à l’examen : 1 2
3
► Dernier établissement fréquenté : ………………………………………………………………….
► Formation envisagée : (cocher votre choix et par ordre de priorité)
Re-préparation du même examen
Bac GT
Lycée François
Couperin
Fontainebleau
Bac GT
Lycée jean Moulin
Torcy
Bac Pro du
Bâtiment
Bac Pro
Tertiaire
Bac Pro
Industriel
Lycée Benjamin
Franklin
Lycée Benjamin
Franklin
Lycée Benjamin
Franklin
La Rochette
La Rochette
La Rochette
Préparation d’un nouvel examen
Bac Pro
Commerce
CAP Agent
de sécurité
Lycée Antonin
Carême
Lycée Frédéric
Joliot-Curie
Savigny le Temple
Dammarie-les-Lys
► Seriez-vous intéressé(e) par l’internat* ?
□ Oui □ Non
► Exercez-vous une activité professionnelle ?
□
□
□
Oui
□ Non
Si oui, laquelle : ……………………………………………………………………………..
Cette activité est-elle
Permanente
À temps partiel
□
□
Ponctuelle
À temps complet
► Activités extra-scolaires :
□ oui
□ non
Laquelle ou lesquelles :…………………………………………………………..……………….…
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► Observations sur la situation familiale :
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► Décrivez en quelques mots votre motivation (repasser le bac, objectifs poursuivis,…) :
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Document à retourner dans les plus brefs délais
Au CIO de …………………………………
* sous réserve de possibilité