P A T I E N T

EUROPEAN MASTERS GAMES - NICE 2015
CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION/
HEALTH CERTIFICATE
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Je, soussigné Docteur (NOM, Prénom)
I, the undersigned Doctor (NAME, First name)
Le texte suivant est à recopier de façon manuscrite / Please write the text below manually
Le patient ne présente aucune contre-indication à la pratique (citer le ou les sport(s) pratiqués par le patient) en
compétition lors des European Masters Games à Nice du 1er au 11 octobre 2015.
The patient has no medical contraindication to compete in (quote sport(s) practiced by the patient) in competition
during the European Masters Games at Nice, from October 1st to 11th 2015.
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Né(e) (ville, pays)
Born
in
(city,
country)
Le (jj/mm/aaaa)
On (dd/mm/yyyy)
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Adresse complète
With offices at (full mailing address)
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Liste des sports présents au programme des European Masters Games Nice 2015 / List of sports included in the
program of the European Masters Games Nice 2015
-
Numéro de téléphone
Phone number
/
Certifie que M./Mme (NOM, Prénom)
Certify that Mr/ Mrs / Ms (NAME, first
name)
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A
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N
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EUROPEAN MASTERS GAMES - NICE 2015
CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION/
HEALTH CERTIFICATE
Né(e) (ville, pays)
Born
in
(city,
country)
Le (jj/mm/aaaa)
On (dd/mm/yyyy)
/
/
N° d’une pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport) ou le numéro d’identification personnel de la
carte Européenne d’assurance maladie
Identification document N° (ID or passport) or Personnal Identification Number of the European Health Insurance
Card
Athlétisme/ Athletics
- Natation / Swimming
Course à pied (10 km/ semi-marathon) / Road race (10k / half- Natation en eau libre / Open Water
marathon)
Swimming
- Aviron de mer / Sea Rowing
- Pétanque / Pétanque
- Badminton / Badminton
- Rugby / Rugby
- Basketball / Basketball
- Rugby Toucher / Touch Rugby
- Course d’orientation / Orienteering
- Softball / Softball
- Cyclisme / Cycling
- Squash / Squash
- Danse Sportive / Dance Sport
- Taekwondo / Taekwondo
- Escrime / Fencing
- Tennis / Tennis
- Football / Football
- Tennis de table / Table tennis
- Haltérophilie / Weightlifting
- Tir à l’arc / Archery
- Handball / Handball
- Triathlon / Triathlon
- Judo / Judo
- Voile / Sailing
- Karaté / Karate
- Volleyball / Volleyball
- Kayak en mer / Canoe Ocean Racing
- Beach-volley / Beach-Volley
Disciplines ouvertes aux épreuves Handisport:
- Handi Athlétisme / Paralympic Athletics
- Handi Escrime / Paralympic Fencing (mentionner la non contre indication ophtalmologique pour les déficients visuels /
Mention the ophtalmologic non-contraindication for visually impaired participants)
- Handi Tennis / Paralympic Tennis
- Tennis de table / Table tennis
-
Tir à l’arc / Archery
Lieu / Place:
Résidant (adresse, ville, Pays)
And resident at (adress, city, country)
Date :
Ce certificat médical doit obligatoirement être daté de moins
d’un an à la date de l’épreuve pratiquée.
This health certificate must be dated within one year from the
date of the sporting event practiced.
Signature et tampon du médecin
Doctor’s signature and stamp
EUROPEAN MASTERS GAMES - NICE 2015
CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION/
HEALTH CERTIFICATE
Certificat veut dire examen médical
Un examen médical doit toujours précéder la rédaction du certificat, ses résultats doivent être notés dans le
dossier du patient.
L’interrogatoire recherche les antécédents personnels et familiaux. L’examen clinique est orienté en fonction du
type de sport (sur un patient allongé, assis, puis debout) et explore les différents appareils (cardio-vasculaire,
pulmonaire, locomoteur, organes des sens, etc.).
L’examen de l’appareil locomoteur s’attache notamment à rechercher des douleurs, une laxité, un craquement au
niveau des articulations sollicitées par le sport.
Le test de Ruffier, test fonctionnel très simple, peut utilement compléter l’examen : il consiste à faire réaliser 30
flexions en 45 secondes, la fréquence cardiaque et la tension artérielle sont mesurées ensuite sur 15 secondes.
Suivant les cas des examens complémentaires peuvent être réalisés : ECG de repos au-delà de 40 ans, épreuve
d’effort en cas de sport exigeant au niveau cardio-vasculaire, examen ORL chez les plongeurs, etc.
Helth certificate means medical examination
A medical examination should always precede the writing of the health certificate; its results must be recorded in
the patient’s file.
The questioning is meant to seek personal and family history. Clinical examination is led according to the type of
sport (on a lying down, sitting, then standing patient) and explores the different organs (cardiovascular,
pulmonary, musculoskeletal, sensory organs, etc.).
The examination of the musculoskeletal system is especially relevant to search for pain, laxity, cracking joints
caused by a sports activity.
The Ruffier test is a very simple functional test and a useful complement to the medical examination.
The Ruffier functional test consists in a series of 30 legs squats in 45 seconds, followed by a 15-seconde heart rate
and arterial blood pressure check. Depending on the results, additional tests may be performed: ECG at rest for
patients above 40 years old, effort test for sport that are demanding on the cardiovascular level, ENT examination
for divers, etc.