Fiche d`inscription - SAVATE Boxe
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Fiche d`inscription - SAVATE Boxe
Réservé Secrétariat Document droit à l’image signé ANCV Certificat médical PHOTO Premier Versement Deuxième Versement Troisième versement Total acquitté Fiche d’inscription - SAVATE Boxe-Française de Laneuveville-Devant-Nancy NOM en majuscules : ________________________________________________ Prénom(s) en majuscules ______________________________________ Date de naissance : ______/_____/________ Nationalité : ___________________ Licencié(e) SBFLDN la saison précédente : OUI NON (entourer la bonne réponse) Adresse : _________________________________________________________ Code Postal : ______________Ville : _______________________________________ Téléphone portable 1 ____. ____.____.____.____. Téléphone portable 2 : ____. ____. ____. ____. ____. Téléphone domicile : ____. ____. ____.____.____ E-mail en majuscules : ___________________________________________________________________________________________________________________ Pour les mineurs : Autorisation parentale obligatoire Je, soussigné/e (Nom/Prénom) ____________________________________________________________________________________________________________ Autorise mon enfant à pratiquer en : SAVATE, Savate-forme, Canne de combat, Savate bâton défense (après 16 ans), Light contact. Fait à : ________________________________________________________Le : ________/………………/………………Signature : ……………………………………………………………..… Pour tous : La totalité du dossier d’inscription est à déposer (au plus tard) dès le deuxième entraînement Un certificat médical autorisant la pratique de la SAVATE et Disciplines Associées et du Full Contact. (Pour les compétiteurs : certification obligatoirement par le médecin dans le passeport médical). Une photographie d’identité pour le « trombinoscope » du club (remis à jour chaque année) Le règlement de la cotisation et de la licence (par chèque émis à l’ordre de Savate BF de Laneuveville) Paiement en : 1 fois 2 fois 3 fois (entourer la bonne réponse) Information pour les paiements en plusieurs fois : la mise en recouvrement des chèques se fera avec un écart minimum d’un mois. annotée Licence fédérale annuelle Tarif 2016-2017 - Obligatoire pour tous (assurance comprise) Adhérent né en 2000 et avant Licence Adulte Montant 35 € Reporter la somme ______________€ Adhérent né en 2001 et après Licence Jeune Montant 20 € Cotisation club Tarif 2016-2017 (à compter de janvier, au prorata du nombre de mois restants : Adulte 12 €/mois ; Ado 9€/mois ; Enfants 7€/mois) Adhérent né en 1999 et avant Cotisation Adulte 115€ plus 20€après le 1er octobre 2016 soit 135 € Adhérent né en 2000 et 2001 Cotisation Ado 80€ plus 20€après le 1er octobre 2016 soit 100 € Reporter la somme ______________€ er Adhérent né en 2002 et après Cotisation Enfant 70€ plus 20€après le 1 octobre 2016 soit 90 € Ristourne sur cotisation-Aide du club à la famille (même nom ou même adresse) : 2ème inscrit d’une même famille moins 10€ 3ème inscrit et au-delà moins 15€ Reporter la somme ______________€ Ristourne sur cotisation-Personnels contractuels ou titulaires : Police, Gendarmerie, Armée, Services de sécurité (moins 10€) Reporter la somme ______________€ Supplément Full contact jeune (35€) ; Supplément Full contact adulte (45€) (règlement séparé) TOTAL ______________€ Convention UNSS -SBFLDN : Si vous êtes présent au titre des conventions de coopération entre les collèges Camus et Montaigu, Veuillez préciser ci-dessous : AS Montaigu / AS Camus / Section sportive scolaire Numéro de Licence UNSS :_________________________Professeur responsable : __________________________ L'inscription au SBFLDN vaut également accord pour être photographié ou filmé, et que ces supports soient utilisés par la Fédération Française de Savate Boxe Française et ses organismes affiliés, ligue et/ou club. (En cas de refus, merci de prendre contact sans délai avec un cadre du club). Infos Club Suivi poids (obligatoire pour les compétiteurs, souhaitable pour tous) Date Poids Si vous avez déjà été licencié auparavant. Activités : ____________________________________________________________________________________________ Club fédéral : ____________________________________________________Club universitaire : _______________________________________________________ Club UNSS : _____________________________________________________N° de licence : ___________________________________________________________ Grade : K1 - K2 - K3 - Gant bleu - vert - rouge - blanc - jaune - violet - GAT1 - GAT2 (entourer le grade le plus haut) Cadre : Initiateur - Moniteur - BEES1 - BEES2 - Instructeur Jeune Officiel : JO stagiaire - JO national - Jeune DO - JO UNSS Officiel Adulte : JASS - Officiel national Dirigeant : préciser la fonction au sein du club ou de la fédération : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….. Objectifs personnels : Je suis intéressé(e) par : (numéroter par ordre de préférence) La pratique Savate loisir .................................................................... ____ La pratique Savate en compétition assaut .......................................... ____ La pratique Savate en compétition combat ........................................ ____ Le Full contact / Light contact ............................................................ ____ La Canne de combat (ou escrime au bâton) ........................................ ____ La Savate forme (savate en musique sans opposition) ........................ ____ La Savate bâton défense (défense personnelle avec et sans armes) .... ____ Compétiteurs, Cadres sportifs, Bénévoles, Parents… : Mes objectifs pour la saison 2016-2017 : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Je souhaite assumer les fonctions suivantes au sein du club : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Aide à l’équipement : Demander conseil à l’entraîneur avant d’engager un achat de matériel de savate Partenaire officiel du club : 1monde2sport (consulter le site sur internet) carte de réduction offerte aux licenciés SBFLDN (Prix spécial licenciés défiant toute concurrence… du matériel de qualité pour débuter et pour continuer) Kit débutant : (une paire de gants de savate en cuir, protège dents, protège-tibias.) coquille (pour les garçons) Tenue du club : se renseigner auprès de l’entraîneur Suggestions (renseignements ou idées utiles) : _________________________________________________________________________________________________ Pour tout renseignement ou information penser à consulter régulièrement Site internet du club :www.savate-laneuveville.fr et sur Facebook : Savate Laneuveville (Version 2) Saison 2016-2017 -Planification des créneaux SBFLDN ouverts en période scolaire - -En période extra-scolaire, se renseigner auprès de l’entraîneur À la Salle des Sports de Laneuveville-Devant-Nancy Savate Enfants de 6 à 11 ans Mardi Vendredi Samedi 18 h00 à 19 h00 18 h00 à 19 h00 09 h00 à 10 h30 Savate Ados Mardi Vendredi Samedi 19 h00 à 20 h00 19 h00 à 20 h00 10 h30 à 12 h00 Savate Adultes Mardi Mercredi (sur invitation) Vendredi Samedi 19 h00 à 21 h00 20 h00 à 22 h00 19 h00 à 21 h00 10 h30 à 12 h00 Circuit Training à partir de 16 ans Lundi 18 h30 à 20 h30 Au Gymnase Julien ABSALON Heillecourt Canne de combat Jeudi 18 h00 à 20 h00 Zumba / Savate forme Jeudi 20 h00 à 21 h00 Savate Bâton Défense et Savate Canne-courbée Jeudi Vendredi Samedi 18 h00 à 20 h00 19 h00 à 21 h00 09 h30 à 11 h30 Au Dojo de La Madeleine Laneuveville-Devant-Nancy Savate Canne-Courbée (sur invitation) Stages SBD (sur invitation) FORMULAIRE D’AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGE Je soussigné, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse ; ............................................................................................................................................................................................................................ Code Postal : ……………………………......Ville : ..........................................................................................................Pays ;…………………………………………….. Autorise l’association « SAVATE BOXE FRANCAISE DE LANEUVEVILLE-DEVANT-NANCY » à me photographier et me filmer dans le cadre des différents évènements que l’association organise. J’accepte l’utilisation et l’exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion de l’association, notamment sur le site internet de l’association, ainsi que sa reproduction sur quelque support que ce soit (papier, support analogique ou support numérique) actuel ou futur et ce, pour toute la durée de vie des documents réalisés ou de l’association. En conséquence de quoi, je renonce expressément à me prévaloir d’un quelconque droit à l’image et à toute action à l’encontre du club de Savate Boxe Française de Laneuveville-Devant-Nancy qui trouverait son origine dans l’exploitation de mon image dans le cadre précité Date et Signature : Autorisation par le parent / représentant légal si mineur(e) Je déclare être le parent ou le représentant légal du mineur nommé ci-dessus, et avoir l’autorisation légale de signer cette autorisation en son nom. Nom et prénom du parent ou du représentant légal : ......................................................................................................................................................... Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Code Postal : ……………………………......Ville : ..........................................................................................................Pays :…………………………………………………… Date et Signature du parent ou du représentant légal :