Stratégie de prise en charge nutritionnelle de la personne âgée en

Journées d’information
Programme de soins
pour le patient gériatrique
Bruxelles, le 15 octobre 2008
Stratégie de prise en charge nutritionnelle de la
personne âgée en gériatrie
Implémentation des recommandations
1
Stratégie de prise en charge nutritionnelle de la personne âgée en
gériatrie
Implémentation des recommandations
Projet de recherche fédéral
Universiteit Gent
Daem M.
Bocquaert I.
Courtens A.
Defloor T.
Université Catholique de Louvain
Van Durme Th.
Gobert M.
SPF Santé Publique
Folens B.
Lardenois M.
2
Plan
•
•
•
•
•
•
•
Situation du projet
Objectif
Echantillon
Méthodologie
Outils
Déroulement du processus global
Implémentation au sein des unités:
Phases
Résultats
• Résultats
Soignants
Patients
• Discussion et conclusion finale
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Situation du projet
• Suite à deux autres études financées par le SPF
Santé Publique
– 2006: STAVO (Strategie voor Transmurale Aanpak
van de Voedingsproblematiek bij Ouderen)
– 2007: Mesure de la prévalence
– 2008: Equipe nutritionnelle et responsable nutritionnel
– ……..?: Concordance des soins nutritionnels entre
domicile et hôpitaux
4
Objectif
• Améliorer la prise en charge actuelle de la
dénutrition de la personne âgée en gériatrie, en
implémentant les recommandations EBN
par un meilleur dépistage et une meilleure
identification des patients dénutris ou à risque de
dénutrition
par une prise en charge nutritionnelle centrée sur
le patient, mais adaptée au contexte institutionnel
et à l’unité de soins
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Échantillon
• 6 hôpitaux
– 4 en Région Flamande, 2 en Région Wallonne
– 8 unités de soins gériatriques
• Critères d’inclusion
– Base volontaire
– Ne participaient pas à l’étude « équipe
nutritionnelle », initiée en 2008 par le SPF Santé
Publique
– <100 km
6
Méthodologie
Recherche-action exploratoire
Basée sur la théorie de Dickoff, James et Wiedenbach
1. Quel est le problème, quelle est la situation désirée?
 objectifs 
2. Quelles interventions sont nécessaires pour atteindre
la situation désirée ?  liste récapitulative 
3. Quels sont les facteurs d’influence pour atteindre la
situation désirée?  liste de recherche 
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Outils
• Mini Nutritional Assessment (MNA): risque de dénutrition
ou dénutrition
• Questionnaire portant sur les caractéristiques du patient
• Staff Attitude to Nutritional Nursing care (SANN): attitude
des PAI et soignants vis-à-vis de la nutrition de la
personne âgée
• Questionnaire pour mesurer la volonté de changement
des soignants vis-à-vis des modifications dans
l’institution (DINAMO)
8
Processus global
intervention
intervention
Phase 1: prétest:
Jan-fév.’08
Phase 2: pilotage et
implémentation:
Mars-juin ‘08
Phase 3: consolidation et
posttest: juillet ’08-...
Demande d’accord
au comité d’éthique
Constitution du Com.
pilotage
Mesure T0: MNA &
SANN1
Analyse de la
politique
nutritionnelle
actuelle
Présentation du
projet à l’ensemble
de l’équipe
Présentation de la situation
souhaitée (EBN)
Liste d’objectifs généraux
et opérationnels
Liste de prescriptions et de
recherche
Réalisation d’un calendrier,
en tenant compte des
priorités perçues
SANN2 + DINAMO
Contrôle qualité et feed-back
La prise en charge
nutritionnelle EBN fait partie
des priorités des soignants
Rôle de l’infirmière de
référence
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Processus d’implémentation
Caractéristiques de départ
Phase 1
• Absence de
–
–
–
–
–
protocole
dépistage systématique
avis diététique systématique
évaluation des ingesta
Discussion de la nutrition en
équipe
• Les problèmes en lien avec la
dénutrition sont notés dans ½
des cas au dossier
• L’information nutritionnelle n’est
pas mentionnée sur la fiche de
sortie
• Poids systématique à
l’admission +1x/semaine si
dénutri
• Réévaluation de la prise
médicamenteuse
• Recherche et prise en
charge systématiques des
troubles de la déglutition
en multidisciplinarité
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Processus d’implémentation
Objectifs
Phase 2
• Choix des objectif avec le comité de pilotage
• Critères
– Priorité perçue
– Rôle autonome
– Charge de travail
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Processus d’implémentation
Situation souhaitée à l’équipe
Phase 2
MNA (dépistage) chez tous les patients
à l’admission
MNA-SF <12
faire l’évaluation
MNA 17-23,5
Mesure du poids/w
MNA-SF >12
l’évaluation s’arrête ici
MNA<17
feuille de suivi nutritionnel pdt 3 jours
appel à la diététicienne
fait le bilan des apports
propose un plan nutritionnel
+ CNO et/ou enrichissement
Concertation pluridisciplinaire, en fct
pathologies ou handicaps associés
12
Processus d’implémentation
Situation souhaitée à l’équipe
Phase 2
Suivi hebdomadaire de tous les patients
• ! Poids !
– Si perte pondérale
– Si mesure pondérale impossible
– Si altération de l’E.G et/ou nutritionnel suspecté :
feuille de suivi nutritionnel pendant 3 jours
appel à la diététicienne
fait le bilan des apports
propose un plan nutritionnel
+ CNO et/ou enrichissement
Concertation pluridisciplinaire, en fonction des pathologies ou handicaps
associés
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Processus d’implémentation
Liste récapitulative
Phase 2
• Présentation interactive du projet et remise des questionnaires à
l’équipe
• Exercices pratiques du MNA
• Visites de sensibilisation et observation (1 jour / semaine)
• Rappels sur place
• Attention aux attentes de l’équipe (sentiment de menace, surcroît de
travail)
• Interventions polyvalentes comprenant :
– Vérification et commentaire (dossiers infirmiers, MNA)
– Consensus
• Remise de matériel « facilitant »:
– supports laminés, mètres-rubans, récapitulatif du guide, fiche des apports
nutritionnels, fiche de suivi, ...
• Tableau récapitulatif des scores MNA
• DINAMO: volonté de changement
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Processus d’implémentation
Facteurs d’influence
Phase 2
• Soignants
• Environnement
–
–
–
–
–
–
–
Structure géographique
Culture
Communication
Leadership
Engagement envers les soins de qualité
Disponibilité des ressources
Rapports entre services
• Interaction
– Organisation des soins dans l’unité
– Multidisciplinarité
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Critères d’évaluation
Phase 3
Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Total
N patients
admis
N de MNA
MNA<17,5
À remplir par l’infirmière de référence / 3 mois
Alité ou
poids 
Avis
diététique
Enrichisse
ment/CNO
16
Processus d’implémentation
Résultats: critères de processus
Avant l’implémentation
En cours d’implémentation
Pas de protocole
Arbre décisionnel pour le dépistage et le
traitement de la dénutrition
Pas de dépistage systématique
Dépistage et suivi systématiques
Pas d’avis diététique en cas de
dénutrition
Avis diététique systématique si MNA<17,5
Pas d’évaluation des ingesta
Fiche d’ingesta remplie si MNA < 17,5
Les problèmes en lien avec la
Les problèmes en lien avec la dénutrition
dénutrition sont notés au dossier dans ½ sont systématiquement dépistés, pris en
des cas
charge et notés
La nutrition n’est pas discutée en équipe La nutrition est discutée en équipe
Les données nutritionnelles ne figurent
pas sur la fiche de sortie
Le MNA, l’évolution nutritionnelle et les
conseils nutritionnels figurent sur la fiche
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de sortie
Processus d’implémentation
Conclusion
• Atteinte des objectifs (critères de processus)
MAIS choix de ne prendre en charge que les patients
MNA < 17,5 (prévalence 50%)
• La prévalence de la dénutrition non choisi
comme critère d’évaluation ,
(liée aux facteurs personnels des patients)
• Satisfaction élevée de l’équipe en gériatrie
• +  temps de travail diététique
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Processus d’implémentation
Conclusion
• Effets collatéraux
Justification de l’augmentation du budget des CNO (MNA)
Enrichissement de tous les potages
– pour les patients > 70 ans
Mise en place de la liaison gériatrique
Charge de travail importante (cfr.MNA/ semaine)
– fiche de suivi pondéral élaborée en équipe
« fatigue » liée la recherche (remplir SANN2 + DINAMO)
Résistance: cuisine
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Processus d’implémentation
Conclusion
• Importance
– De l’analyse rigoureuse en début de projet
• Politique nutritionnelle actuelle
• Influence et appui de l’ensemble des parties prenantes
– Du travail en pluridisciplinarité (diététicienne,
logopède, gériatre)
• Délégation des tâches (MNA, notes au dossier, fiche de
sortie) + rôle pivot de l’inf. en chef et de référence
• Sensibilisation
• Motivation (sentiment de compétence)
• Prise en compte des besoins de l’équipe
• Feedback
• Interaction avec la cuisine: inclure dans l’exercice
– Présentation des objectifs clairs et délais
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Résultats
Soignants
• Formation initiale
Données manquantes
24%
Infimière
graduée/bachelor
28%
Aide soignante
3%
ASH
9%
Infirmière brevetée
36%
21
Résultats
Soignants: SANN1
Attitude : n=163
positive (> 76 pts)
3%
négative (< 57 pts)
18%
neutre (57-76 pts)
79%
Les attitudes variaient selon l’unité (p<0,001)
22
Résultats
Soignants: SANN2
Attitude: n=111
positive (> 76 pts)
4%
négative (< 57 pts)
18%
neutre (57-76 pts)
78%
Les attitudes variaient selon l’unité (p<0,001)
23
Résultats
Soignants: DINAMO
• Score par domaine (n=87)
(norme: >=3,5/5; Metselaar, 2008)
DINAMO
Conséquences pour le travail
4
3,5
3
Information et incertitude
2,5
Volonté de changement
Connaissance et expérience
24
Résultats
Patients
• Age (n=631)
> 90 ans
12%
61-70 ans
4%
71-80 ans
23%
81-90 ans
61%
25
Résultats
Patients
• Origine : n=631
Données manquantes
6%
Autre service hospitalier
11%
MRPA/MRS
17%
Habitation classique
64%
Service flat
2%
26
Résultats
Patients
Pathologies sous-jacentes (NRS 2002)
•Diabète (17%)
•Démence (17%)
Problèmes sous-jacents
•Troubles de mastication (74%)
27
Résultats
Patients
• Troubles de la mastication
kauwen / problème de mastication n
nee / non
ja /oui
26%
74%
49,1
49,1
%
%
Si troubles de la
mastication,
la consistance
des repas est
74%
adaptée
dans 49% des
cas
28
Résultats
Patients
• Régime alimentaire à l’admission (N=631)
Données manquantes
4%
Restrictif
23%
Enrichi
2%
Pas de régime
71%
29
Résultats
Patients
• Suppléments entéraux à l’admission (N=446)
entre ou
durant
repas
8%
donnée
manquante
0%
non
92%
30
Résultats
Patients
• Déroulement des
repas (n=446)
pas trop bien
6%
données
manquantes
0%
assez bien
29%
pas problème
65%
quasi impossible
0%
31
Résultats
Patients
Besoin d’aide
lors des repas (N = 446)
aide totale
3%
données
manquantes
0%
aide partielle
3%
pas besoin
34%
aide pour préparer
40%
aide pour ouvrir
contenants
20%
32
Résultats
Dénutrition: évolution de la prévalence
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
MNA=<17
17,5<MNA<23,5
>=24
Implémentation 2008
30,4
38,2
31,4
Prévalence 2007
35,9
41,9
22,2
33
Résultats
Dénutrition: prévalence
• Variations selon l’unité de soins (p<0,001)
• MNA<17: 22% à 39%
• MNA 17,5-23,5: de 27% à 55%
– La prévalence de la dénutrition augmentait avec
•
•
•
•
•
•
•
l’âge (p=0,05)
l’état neuropsychologique fragile (p=0,001)
le niveau d’aide requis (p=0,001)
une mauvaise perception du déroulement du repas (p=0,001)
les problèmes de la sphère bucco-dentaire (p=0,014)
AVC (p=0,015) et démence (p<0,001)
l’institutionnalisation antérieure (p<0,001)
34
Discussion
Patients
– ¼ suivait un régime (90% restrictif)
Réévaluer la pertinence des régimes, a fortiori si
le patient a un MNA < 24
– ¾ ont des problèmes de mastication;
parmi ceux-ci, 1/2 bénéficie d’une consistance
adaptée
Ceci concernait majoritairement les MNA à
l’admission
35
Discussion
Patients
– La prévalence de la dénutrition augmentait avec
l’âge
l’état neuropsychologique fragile
le niveau d’aide requis
une mauvaise perception du déroulement du repas
les problèmes de la sphère bucco-dentaire
AVC, problèmes oncologiques et démence
l’institutionnalisation antérieure
Attention particulière
36
Discussion
Soignants
– Relation entre le niveau de formation et l’attitude visà-vis de la nutrition.
– Ce sont souvent aux soignants ayant le niveau de
formation le plus bas que l’on confie les soins
nutritionnels
situation préoccupante, à nuancer:
attitude  comportement négatif
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Quelques pistes
• Soutenir la formation et l’information des
soignants en matière de dénutrition
• Faciliter l’accès aux recommandations EBN
• Favoriser les formations multidisciplinaires
• Valoriser la fonction de soignant de référence en dénutrition
par des formations continues (congrès et séminaires) et un
mandat formel
• Soutenir la concertation multidisciplinaire
• Valoriser les temps de concertation
• Inclure le responsable de la cuisine
• Collaboration transmurale
38
Merci de votre attention ….
Questions ?
39