FICHE D`INSCRIPTION HIT DANCE FICHE SIGNALETIQUE

FICHE D’INSCRIPTION
HIT DANCE
FICHE SIGNALETIQUE
SAISON 2016-2017
Remplir une fiche d’inscription par personne :
Cochez les cases souhaitées selon la période choisie :
Hit Dance
Jeudi de 17h30 à 18h30 (10 – 15 ans)
NOM
PRENOM
NOM du PARENT
Prix :
90 €/an si paiement effectué avant le 20/08 (extrait qui fait foi)
115 €/an si paiement effectué après le 20/08
45 €/septembre – décembre
Adresse
40 €/janvier – mars
CP – Localité
45 €/ avril – juin
Email
80 €/janvier – juin
N° téléphone
Date de naissance
Paiement :
Par banque sur le N° BE83 0680 4807 2015 (CSEL asbl)
En espèces à l’accueil du centre sportif
Ο J’ai pris connaissance du Règlement d’Ordre Intérieur du CSEL
Ο J’effectue le versement ce jour sur le compte BE83 0680 4807 2015
(CSEL asbl)
Je souhaite recevoir la Newsletter Waremmesport
Date et Signature :
Pas de cours pendant les vacances scolaires
A renvoyer au Centre Sportif Edmond Leburton
Rue des Prés 43 – 4300 Waremme
[email protected]
www.waremmesport.be