BULLETIN D`ADHESION LICENCE CARTE NEIGE SAISON 2016

Feuille n° 3
BULLETIN D’ADHESION
LICENCE CARTE NEIGE SAISON 2016 / 2017
Séjour de ski à FLAINE hôtel MMV du 08 au 14 janvier 2017
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Masculin (x) :
Féminin (x) :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Portable :
e-mail :
Vous êtes adhérent au SCRA ou vous désirez adhérer, complétez le tableau ci-dessous :
La cotisation du club (15 €) est incluse dans le prix de la licence.
54,00 €
Carte neige R.C
(Minimum obligatoire)
65,00 €
Carte neige PRIMO
74,00 €
Carte neige MEDIUM
Paiement

N° de Licence :
N° de Licence :
N° de Licence :
Espèces :
Chèque n°
Vous êtes adhérent à un autre club vous avez une licence FFS,
seule la cotisation au SCRA (15 €) est due, complétez le tableau ci-dessous :
Cotisation S.C.R.A.
15,00 €
Nom de votre club :
Paiement

N° de carte :
N° de licence :
Chèque n° :
Espèces :
Le Ski club attire l’attention des adhérents sur le fait qu’il n’assure que sa propre responsabilité civile (contrat N°
FRDRNA1587 - ACE). En application de la loi n°84-610 (art.38) du 16/07/1992, il incombe aux adhérents de
supporter leurs propres risques : ils déclarent être garantis pour la pratique du ski auprès de l’assureur de leur choix
ou bien ils souscrivent une assurance licence Carte neige FFS (PRIMO – MEDIUM) proposée par le Club.
Tout titulaire d’une Licence Carte neige RC de la FFS (minimum obligatoire) est assuré en Responsabilité civile et
Défense Recours.
Renseignements sur les garanties d’assurance licences :
WWW. FFS - licence carte neige - Rubrique : garanties d’assurance
Je reconnais avoir été informé des garanties proposées par la FFS.
Je certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Fait à ……………………………………………………. Le :………………………………………… Signature de l’adhérent :