Stage pilotage Stage de conduite Roulage Chèque à l`ordre de

Formulaire d’inscription roulage et stages CENTRAL TEAM
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Stage pilotage
Stage de conduite

Roulage
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Chèque à l’ordre de CENTRAL TEAM de : _____________________ €
Date de l’évènement_____________________ circuit : ______________________
Nom : ___________________ Prénom : _______________________
Adresse : ______________________________________
__________________________________________________________
Code postal : _________ Ville : _____________________
E-mail : ________________________________
Téléphone fixe ou mobile : ________________________
Date de naissance : ____/_____/_______
Numéro du permis de conduire, Licence FFM ou CASM : _____________________
Marque de la moto : _____________ Modèle : __________________
N° d’immatriculation ou N° de série ou N° de chassis: _________________
Série souhaitée (rayer les mentions inutiles) : Débutant / Confirmé / Pilote
Temps de référence indicatif : ____________ circuit : ___________________
•
Nous nous réservons le droit d’équilibrer les groupes et de les modifier dans la journée si nous jugeons que
vous n’êtes pas dans le bon groupe.
• L’assurance RC est incluse pour tous les pilotes, licenciés et non licenciés.
Non obligatoire mais recommandée, vous pouvez souscrire auprès d’assurance piste une assurance individuelle
accident ainsi qu’une assurance annulation, directement sur le site : www.assurancepiste.com
•
Contrôle administratif à partir 8h00, 1er roulage à 9h00 pour les Pilotes.
•
Attention 95 Db maxi, contrôle sonomètre obligatoire sur place effectué par la direction du circuit.
Chèque à l’ordre de Central Team SARL à retourner à :
Central Team chez British Avenue
42 Allée des érables
Zone Actisud
71100 Sevrey
EN SIGNANT CE DOCUMENT J’ACCEPTE LES CONDITIONS GERNERAL DE VENTE.
Date : ___/___/_____
Signature : _______________________