INSCRIPTION SAISON 2014/2015 GYMNASTIQUE AQUATIQUE sm

INSCRIPTION
STADE MONTOIS NATATION
SAISON
2014/2015
Rue Sarraute
40000 MONT-DE-MARSAN
Tél : 05.58.06.45.10
GYMNASTIQUE
AQUATIQUE
[email protected]
www.stade-montois.org
Nom :……………………………………………………
Prénom :……………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ……………………………………….. Commune : ……………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone fixe :……………………………………… Téléphone Portable :……………………………………….
Email :………………………………………………………@………………………………………………………………………..
Personne à prévenir en cas d’accident (nom + téléphone) :…………………………………………....
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*La 2ème
TARIFS POUR LA SAISON COMPLÈTE
170€ pour 1 séance - 230€ pour 2 séances*
séance sera obligatoirement prise sur un créneau de 21h00 à 21h45
Pour les familles : – 10 € dès la deuxième inscription
Cocher la case correspondant à votre choix
(si 2 créneaux choisis : noter
et
)
Horaires Gymnastique Aquatique
22 personnes maximum
par créneau.
Séance de ¾ d’heure.
Lundi 20h
Lundi 21h
Vous avez également la possibilité de venir, sans
supplément, nager à un des créneaux suivants :
□ Lundi soir de 19h45 à 20h45*
□ Lundi soir de 20h45 à 21h45*
□ Mercredi de 11h30 à 12h15*
□ Mercredi de 12h15 à 13h00*
Mardi 12h30
Mardi 20h
Mardi 21h
Mercredi 11 h 30 Grand Bain
Mercredi 12h05
Mercredi 20h
Mercredi 21h
□ Vendredi midi de 12h30 à 13h15*
□ Samedi matin de 8h00 à 8h45*
□ Samedi matin de 8h45 à 9h30*
Jeudi 20h
Jeudi 21h
Vendredi 12h30 Petit Bain
* Cocher la case souhaitée - Les groupes
seront définis en fonction des niveaux Vous devez impérativement savoir nager 50m
pour vous inscrire
Vendredi 12h30 Grand Bain
Vendredi 20h
Vendredi 21h
Bulletin d’adhésion complété et signé
Certificat médical récent de moins de 03 mois
3 enveloppes timbrées libellées à votre adresse
Ou une adresse mail écrite bien lisiblement
PIÈCES À FOURNIR
POUR
2 photos d’identité (nom au dos)
CHAQUE ADHERENT
Règlement complet de la cotisation
1 chèque de caution de 7 € pour le badge d’accès à la piscine
(uniquement par chèque, qui vous sera restitué en fin de
saison lors de la remise de cette carte)
Signature (précédée de la mention « Lu et Approuvé »)
PARTIE RÉSERVÉE AU CLUB
ESPÈCE
CHÈQUES
ATTESTATION DE COTISATION
CHÈQUES VACANCES
oui
non
STADE MONTOIS NATATION
Rue Sarraute
40000 MONT-DE-MARSAN
Tél : 05.58.06.45.10
[email protected]
www.stade-montois.org
ASSURANCE DES ADHÉRENTS
GYMNASTIQUE AQUATIQUE
Notre club est affilié à la Société AVIVA, 30, rue des Cordeliers à Mont-de-Marsan par l’intermédiaire du
Stade Montois Omnisports.
Garanties souscrites :
Responsabilité civile
Dommages corporels :
Infirmité, décès
Frais d’obsèques
Frais médicaux dont
Optique
Prothèse dentaire
Dommages vestimentaires
15 245 €
2 287 €
763 €
92 €
92 € par dent et 153 € pour le 1er appareillage
229 €
Pas d’indemnité journalière (voir avec votre assurance personnelle).
Le club est déchargé de toute responsabilité pour les événements (accidents, vols, dégâts divers)
survenant dans les vestiaires. Dans ce cas, le règlement intérieur de la piscine s’applique.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de la piscine et de m’y conformer (voir
à l’entrée de la piscine) (1)
J’atteste avoir pris connaissance des garanties d’assurance et les estime suffisantes. (1)
J’estime ces garanties insuffisantes et je souscris à ma propre assurance individuelle accident. (1)
Mont-de-Marsan, le
Nom – Prénom :
Signature :
(1) cocher la case de son choix
…………………………………………………………………………………………………………………………………
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
IL EST RAPPELÉ QUE LA PISCINE MUNICIPALE N’APPARTIENT PAS AU CLUB.
EN CONSÉQUENCE, SEULS 3 COURS (ANNULÉS LORS DES FERMETURES JOURS FÉRIÉS, MANIFESTIONS
EXCEPTIONNELLES, ETC…), POURRONT ÊTRE RATTRAPÉS APRÈS LES VACANCES DE FÉVRIER.
AUCUN REMBOURSEMENT DE LA COTISATION NE SERA EFFECTUÉ.
LE RÈGLEMENT INTERIEUR EST CONSULTABLE SUR « stade-montois.org »
ET AU BUREAU DU CLUB.
L’ASSOCIATION SE RÉSERVE LE DROIT DE DIFFUSER LES PHOTOS
PRISES LORS DES DIVERSES ACTIVITÉS DU CLUB.
LE BONNET DE BAIN EST OBLIGATOIRE.
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA SYSTÉMATIQUEMENT REFUSÉ.