fiche-inscription-services-loisirs-perisco
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Mairie de Saint-Denis-de-l'Hôtel Rentrée scolaire 2016/2017 Inscriptions services restauration / accueils de loisirs et périscolaire / TPS UN dossier complet par famille POUR TOUS LES SERVICES à déposer en Mairie AVANT LE date de clôture des inscriptions pour l'ensemble des services municipaux DOSSIER FAMILLE * * à compléter à l'encre noire Nom(s) de famille de(s) l' enfants(s) : ……………………………………………………...……………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………...…………………… Téléphone (numéro joignable au cours de la journée) : …………………..………..….………………………… Adresse mail : ………………………………………………………………..………...…………………………… Responsable(s) légal(aux) Parent 1 Parent 2 Nom Prénom Adresse complète Téléphone domicile Téléphone portable Employeur Tél professionnel Courriel N° d'allocataire (CAF/MSA) Adulte 3 Nom Prénom Adresse complète Téléphone domicile Téléphone portable Employeur Tél professionnel Courriel N° d'allocataire (CAF/MSA) Situation familiale En cas de séparation ou divorce (fournir la photocopie du jugement) Qui a la charge de l'enfant : ……………………………………………………………………………… L'autre parent est-il autorisé à venir récupérer l'enfant ? Oui Non Assurances Responsabilité civile (agence et références du contrat) : ……...….………………………………………………….. Scolaire et extrascolaire (agence et références du contrat) : ……….……………...………...………...…………….. Tout changement de situation est à signaler en personne en Mairie. Fiches de Renseignements Enfant(s) Enfant 1 Nom Prénom Sexe Fille Garçon Fille Garçon Fille Garçon Date de naissance Lieu et département de naissance Adresse complète Niveau scolaire - rentrée scolaire 2016/2017 Allergies/PAI Régime alimentaire (précisez lequel) Enfant 2 Nom Prénom Sexe Date de naissance Lieu et département de naissance Adresse complète Niveau scolaire - rentrée scolaire 2016/2017 Allergies/PAI Régime alimentaire (précisez lequel) Enfant 3 Nom Prénom Sexe Date de naissance Lieu et département de naissance Adresse complète Niveau scolaire - rentrée scolaire 2016/2017 Allergies/PAI Régime alimentaire (précisez lequel) Autorisations parentales Personnes autorisées OU interdites à récupérer l'enfant (en dehors des responsables légaux) Interdit NOM - Prénom Téléphone Lien de parenté Inscriptions services municipaux périscolaires et extra scolaires Enfant 1 - NOM………………………….. / PRENOM …………………………………….. / CLASSE (niveau) ……………… Activités choisies et fréquentation Semaine complète lundi mardi jeudi vendredi Restauration Semaine incomplète, dans ce cas précisez : scolaire Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du restaurant scolaire 2 semaines à l'avance) Matin et Matin Soir soir Accueil périscolaire Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable de l'accueil périscolaire 2 semaines à l'avance) Planète Loisirs TPS Mercredi Petites vacances Eté Inscriptions à préciser en fonction des périodes d'ouverture de la structure - clôture des inscriptions 15 jours avant la période Semaine complète Semaine incomplète, dans ce cas précisez : lundi mardi jeudi vendredi Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du TPS 2 semaines à l'avance avant chaque vacances) Enfant 1 - NOM …………………………………….. / PRENOM …………………………….. / CLASSE (niveau) ……………… Activités choisies et fréquentation Semaine complète Restauration Semaine incomplète, dans ce cas précisez : lundi mardi jeudi vendredi scolaire Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du restaurant scolaire 2 semaines à l'avance) Matin et Matin Soir Accueil soir périscolaire Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable de l'accueil périscolaire 2 semaines à l'avance) Mercredi Petites vacances Planète Eté Loisirs Inscriptions à préciser en fonction des périodes d'ouverture de la structure - clôture des inscriptions 15 jours avant la période Semaine complète Semaine incomplète, dans ce cas précisez : lundi mardi jeudi vendredi TPS Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du TPS 2 semaines à l'avance avant chaque vacances) Enfant 1 - NOM ……………….. / PRENOM ………………………………………………….. / CLASSE (niveau) …………………… Activités choisies et fréquentation Semaine complète lundi mardi jeudi vendredi Restauration Semaine incomplète, dans ce cas précisez : scolaire Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du restaurant scolaire 2 semaines à l'avance) Accueil périscolaire Matin et soir Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable de l'accueil périscolaire 2 semaines à Matin Soir l'avance) Mercredi Petites vacances Planète Loisirs TPS Eté Inscriptions à préciser en fonction des périodes d'ouverture de la structure - clôture des inscriptions 15 jours avant la période Semaine complète Semaine incomplète, dans ce cas précisez : lundi mardi jeudi vendredi Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du TPS 2 semaines à l'avance avant chaque vacances) Planète Loisirs Restauration scolaire régisseur/directrice : Christine MICHEL responsable : Christel BONNAMY régisseur : Frédérique GODELU directrice adjointe : Christelle GRELLIER route de Chenailles 45 550 Saint-Denis-de-l'Hôtel Restaurant scolaire Mairie 30, avenue du Stade 45 550 Saint-Denis-de-l'Hôtel 02.38.59.00.60 [email protected] 02.38.46.83.40 [email protected] [email protected] Accueil périscolaire Temps Périscolaire Supplémentaire (TPS) régisseur/directrice : Christelle GRELLIER 12, rue du Clos d'Or 45 550 Saint-Denis-de-l'Hôtel 02.38.59.00.43 Coordonnatrices : Christelle GRELLIER et Julie ZIMMERMANN 12, rue du Clos d'Or 45 550 Saint-Denis-de-l'Hôtel 02.38.59.00.43 [email protected] [email protected] Attestations sur l'honneur et autorisations parentales Nous, soussignés ....................................................................................................., responsables légaux de(s) l’enfant(s) …………………………………………..………………...…………………………………...……………………… …………………………………………………..………………...…………………………………...……………………… certifie(-ions) sur l'honneur à déposer l'exactitude en Mairie des AVANT renseignements LE figurant sur ce dossier, reconnaît(-aissons) avoir pris connaissance des règlements intérieurs des services*. Autorisons (conformément au droit à l’image) à ce que tous supports visuels (photos, vidéos) puissent être utilisés sans contre partie financière dans le cadre des activités des structures périscolaires et de loisirs municipales ou publications de la commune de Saint-Denis-de-l'Hôtel Autorisons mon (mes) enfant(s) à prendre les transports collectifs pour participer à certaines activités sous la surveillance du personnel de la structure Autorisons mon (mes) enfant(s) à partir seul(s) à 16h30 après les activités du TPS les lundi, mardi, jeudi et vendredi en période scolaire date : ………………………………… Signature : * Les Règlements Intérieurs pour chaque service sont disponibles : - sur simple demande - sur le Site Internet de la commune www.saint-denis-de-lhotel.com.fr Restaurant scolaire : 'Charte du repas réussi' lue et approuvée par la famille et l'enfant PIECES A JOINDRE fiche sanitaire de liaison, complétée ET signée photocopie du jugement en cas de divorce attestations d'assurance (responsabilité civile et assurance scolaire) certificat médical (en cas d'allergie/intolérance alimentaire) ou PAI MODES DE PAIEMENT ACCEPTES espèces chèques libellés à l'ordre du Trésor Public tickets CESU (accueil périscolaire et Planète Loisirs) bons d'aides aux temps libres CAF et prestations vacances MSA (Planète Loisirs) Facturation mensuelle, à régler auprès des régisseurs Pour Planète Loisirs, règlement à l'inscription pour l'été et les séjours