Rapport d`activité Janvier - décembre 2009 - CRA RA
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Rapport d`activité Janvier - décembre 2009 - CRA RA
EXPERIMENTATION PORTANT SUR LA DECLARATION DES EVENEMENTS INDESIRABLES GRAVES (EIG) LIES AUX SOINS EN ETABLISSEMENT DE SANTE Rapport d’activité de la Cellule Régionale d’Appui Rhône Alpe Janvier – décembre 2009 1. INTRODUCTION Ce rapport vient compléter le bilan commun des Cellules d’appui des 4 régions participant à l’expérimentation. Il a pour objectif de présenter les actions mises en place en Rhône Alpes, les difficultés et avancées réalisées dans notre région. Nous rendrons compte également du point de vue des établissements à mi parcours de cette expérimentation. 2. LES ACTEURS DE L’EXPERIMENTATION ET L’ORGANISATION EN RHONE ALPES Au niveau régional, l’expérimentation est pilotée par la DRASS et l’ARH qui ont mis en place un Comité de pilotage régional dès le mois de décembre 2008. Ce comité est chargé de suivre et orienter les actions de la cellule régionale d’appui. Pour l’expérimentation sur la région Rhône-Alpes, l’ARH Rhône Alpes a décidé le rattachement de la cellule régionale d'appui en gestion du risque clinique à la Clinique du Parc Lyon. Ce rattachement a permis la signature d’une convention entre la clinique et le Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la vie Associative. Pour assurer les missions qui reviennent à la cellule régionale d’appui, en accord avec l’ARH Rhône Alpes, il est convenu que la Clinique du Parc Lyon passe convention avec le CEPPRAL qui offre un réel savoir-faire et des compétences dans ces problématiques. 2-1 Composition de la cellule régionale d’appui Responsables : - Pr Cyrille Colin, Président du CEPPRAL Dr Jean-Jacques Lalain, Chirurgien de la Clinique du Parc Lyon, membre de la Commission de Gestion des Risques de l’ARH Rhône-Alpes Membres : - Audrey Baumann, Dr Claire Chabloz, Marie-Pierre Dupont, Dr Philippe Kirstetter, Bérangère Olivier, Nathalie Silvent, Bénédicte Toulouze, Dr André Van Cuyck, Surveillante des soins - Clinique du Parc Lyon Médecin coordonnateur - CEPPRAL Directrice des soins - Clinique du Parc Lyon Médecin A.R.E.A., expert Assurance - Clinique du Parc Lyon Responsable qualité, gestion des risques - Clinique du Parc Lyon Infirmière - Clinique du Parc Lyon Pharmacien qualité - CEPPRAL Chirurgien, expert auprès de la Cour d’Appel de Lyon Clinique du Parc Lyon Secrétariat : - Céline Larrat, Neziha Bensalem, Bérangère Olivier, Assistante – CEPPRAL Secrétaire – CEPPRAL Responsable qualité, gestion des risques - Clinique du Parc Lyon Rapport d’activité CRAGRC Rhône Alpes janvier 2010 p. 1/10 2-2 Etablissements expérimentateurs 22 établissements volontaires de la Région Rhône-Alpes, possédant une structure de gestion des risques en leur sein participent à l’expérimentation. Les établissements ont été répartis entre les deux entités de la cellule régionale d’appui comme suit: Etablissements expérimentateurs Membres de la CRAGRC CALYDIAL (Vienne) CEPPRAL Centre de Néphrologie du Mont Blanc à Sallanches (Haute Savoie) Clinique du Parc Lyon Centre Léon Bérard Clinique du Parc Lyon CH de Bourg en Bresse (Ain) Clinique du Parc Lyon CH de Bourg Saint Maurice (Savoie) Clinique du Parc Lyon CH de Chambéry (Savoie) CEPPRAL CH de Voiron (Isère) Clinique du Parc Lyon CHIAB (Haute-Savoie) Clinique du Parc Lyon CHRA (Haute Savoie) CEPPRAL CHU de Grenoble CEPPRAL CHU de Saint Etienne CEPPRAL Clinique d’Argonay (Haute-Savoie) Clinique du Parc Lyon Clinique du Parc à Saint Priest en Jarez (Loire) Clinique du Parc Lyon Clinique du Tonkin (Villeurbanne) Clinique du Parc Lyon Clinique du Val d’Ouest Vendôme (Ecully) CEPPRAL Clinique Emilie de Vialar (Lyon) Clinique du Parc Lyon Clinique Mutualiste d’Ambérieu (Ain) Clinique du Parc Lyon HCL CEPPRAL Hôpitaux Drôme Nord : CH de Romans et CH de Saint Vallier Clinique du Parc Lyon Infirmerie Protestante (Caluire) CEPPRAL CH Luc Saint Joseph CEPPRAL 3. LES MODALITES D’ACTION DE LA CELLULE REGIONALE D’APPUI L’expérimentation a débuté dans la région Rhône Alpes le 17 décembre 2008 par une réunion d’un Comité technique à laquelle les établissements expérimentateurs ont été invités. Par la suite, la cellule régionale a réuni tous les établissements participants pour des réunions trimestrielles de partage d’expérience et de retour d’informations sur l’expérimentation. En complément, il a été proposé à tous les établissements : - une présentation de l’expérimentation au sein de leur établissement, notamment lors de CME Rapport d’activité CRAGRC Rhône Alpes janvier 2010 p. 2/10 - - des formations sur la détection, le signalement, la déclaration, l’analyse et la communication sur les EIG. Ces formations « sur mesure », regroupant ou non plusieurs établissements avaient pour objectif d’apporter aux établissements les moyens de traiter les EIG. un accompagnement dans la mise en place de Revues de Morbi Mortalité un accompagnement dans l’analyse d’évènements la possibilité de faire appel à la cellule d’appui en cas de difficultés ponctuelles (par exemple la distinction EIG/EPR ?) par téléphone ou sous forme d’intervention La CRA Rhône Alpes a participé aux rencontres téléphoniques ou physiques avec les autres CRA, dont certaines étaient organisées par la DREES et l’INVS. A travers ces échanges, nous avons pu comparer les difficultés rencontrées. Nous avons ainsi réalisé que les démarches étaient différentes, dues souvent à l’antériorité des relations entre les établissements les CRA qui sont sises dans des structures régionales qualité/sécurité pré existantes et à l’expérimentation. L’échange de documents notamment nous a permis de faire bénéficier nos établissements d’un guide d’analyse directement inspiré des documents produits par le REQUA. La cellule régionale d’appui Rhône Alpes a mis les compétences et l’expertise de ses membres au service des établissements, à leur demande, sans intervenir systématiquement lors d’EIG. 4. LES RESULTATS 4-1 Comité de pilotage régional La DRASS et l’ARH Rhône Alpes ont constitué le comité de pilotage suivant : Etablissements Nom Fonction CEPPRAL Cyrille COLIN Président CEPPRAL Claire CHABLOZ Médecin coordonnateur CLINIQUE DU PARC LYON Bérangère OLIVIER Responsable qualité, gestion des risques DRASS Marie-Christine ANNINO Référente régionale EIG ARH Patrick VANDENBERGH Secrétaire général ARH DDASS Doriane ARGAUD CALYDIAL Agnès CAILLETTE BEAUDOIN CALYDIAL Agnès PIQUET GAUTHIER CH Chambéry Gilles MANQUAT CH Voiron Michel SABY Directeur adjoint Service médical ASSURANCE MALADIE Yvonne BREURE-BAUDOUIN Médecin conseil DRSM LYON Hospices Civils de Lyon Alain CHALOCHET Directeur organisation qualité, relation avec les usagers CLINIQUE DU PARC LYON Jean-Jacques LALAIN PDG Clinique du Parc CH Région d'Annecy Anne-Marie FABRETTI Directrice Activités Réseaux et Qualité Rapport d’activité CRAGRC Rhône Alpes janvier 2010 MISP, représente les MISP des DDASS Médecin directeur, représente FEHAP Pharmacien, gestionnaire des risques Médecin coordonnateur équipes inter-établissement HH p. 3/10 Le Comité de Pilotage régional s’est réuni à deux reprises : Le 12 décembre 2008 afin de définir les modalités de lancement de l’expérimentation Présentation de l’expérimentation, établissements expérimentateurs Articulations pour les maternités qui participent à l’expérimentation Missions et règlement intérieur de la cellule régional d’appui et de préparer le comité technique du 17 décembre où l’ensemble des établissement expérimentateurs ont été conviés. Le 8 juillet 2009 où un premier bilan des six premiers mois de l’expérimentation a pu être présenté aux différents membres du COPIL. 4-2 Réunions de coordination CRA Les membres de la cellule d’appui se réunissent régulièrement soit de visu soit par conférence téléphonique. Ainsi 8 réunions ont eu lieu. Le Dr Annino, médecin DRASS, est convié à chacune des réunions. Ces rencontres permettent De faire le bilan des actions menées. De fixer les objectifs pour la poursuite de l’expérimentation. De coordonner les actions à mettre en place. 4-3. Rencontres et formations Le tableau ci-dessous rend compte des différentes rencontres et formations qui ont eu lieu dans les établissements volontaires depuis le début de l’expérimentation. - 3 réunions trimestrielles de tous les établissements bilans du 1er, du 2ème trimestre et 3ème trimestre et partage d’expériences. 8 réunions regroupant plusieurs établissements proches géographiquement : partage d’expériences ; formation à la déclaration/détection et à l’analyse. 7 interventions plus spécifiques auprès des praticiens. 4 formations spécifiques aux RMM et à l’analyse des causes. 3 participations à des RMM. 1 formation auprès des cadres de santé Rapport d’activité CRAGRC Rhône Alpes janvier 2010 p. 4/10 Etablissements décembre janvier février mars avril mai juin juillet septembre octobre novembre décembre Centre de Néphrologie du Mont Blanc 16/01à Annemasse: partage d'expérience, formation déclaration et analyse CHIAB 25/03 Annemasse : Intervention en CME auprrès des praticiens 28/05 Annemasse Principes de conduite de RMM 14/12 Annemasse : Intervention en CME auprès des praticiens 21/10 Clinique d'Argonay : Intervention en CME auprès des praticiens Clinique d'Argonay 23/09 Bourg en Bresse : Intervention en CME auprès des praticiens 6/02 à Bourg : partage d'expérience, formation déclaration et analyse CH de Bourg en Bresse Clinique Mutualiste d‘Ambérieu 16/06 Bourg Saint Maurice : aide à analyse CH de Bourg Saint Maurice 24/11 Centre Léon Bérard, aide à l'analyse et intervention auprès des praticiens Centre Léon Bérard 9/01 à Lyon : partage d'expérience, formation déclaration et analyse Clinique du Tonkin 09/09 Lyon Accompagneme nt conduite de RMM 01/04 Lyon Réunion de partage d'expériences de tous les établissements, Bilan du 1er 29/05 Voiron trimestre aide analyse, intervention auprès des praticiens Clinique Émilie de Vialar Clinique du Parc Lyon CH de Voiron Hôpitaux Drôme Nord 27/11/2009 Lyon Réunion de partage d'expériences de tous les établissements, Bilan du 3ème trimestre 17/12/08 Lyon Réunion de tous les établissements Lancement de l'expériementation 16/01 Voiron: partage d'expérience, formation déclaration et analyse 20/02 à Chambery: partage d'expérience, formation déclaration et analyse CH de Chambéry CHR Annecy 20/06 Lyon Réunion de partage d'expériences de tous les établissement Bilan du 2ème trimestre 18/12 Lyon : formation déclaratrion et analyse cadre de santé 01/07 Lyon Intervention en CME 02/07 Lyon Formation RMM V2010 15/12 Voiron intervention en CME 5/03 Chambéry : formation detection, analyse des causes CHU de Grenoble Clinique du Parc à Saint Priest en Jarez 17/03 Saint Etienne partage d'expérience, formation déclaration et analyse CHU de Saint Etienne Clinique du Val d'Ouest Vendôme 26/02 Lyon : partage d'expérience, formation déclaration et analyse Infirmerie Protestante CALYDIAL Saint Luc Saint Joseph Hospices Civils de Lyon 21/09 Saint Etienne : formation à l'analyse des causes 06/01 Lyon partage d'expérience, formation déclaration et analyse Les réunions trimestrielles : Ces réunions sont l’occasion de présenter un bilan du trimestre et de valoriser l’expérience d’établissements qui présentent à tous leur organisation du signalement et la gestion (analyse, plan d’action, modalités de suivi, déclaration) d’un EIG : Rapport d’activité CRAGRC Rhône Alpes janvier 2010 p. 5/10 1er trimestre : CH de Voiron : organisation de la gestion des EIG, avec notamment l’exploitation des données du PMSI. CH de Grenoble : système de gestion des risques Centre Léon Bérard : analyse d’un EIG 2ème trimestre : CH de Bourg Saint Maurice : détection et analyse des EIG, avec la mise en place « d’enquêteurs » membres de l’équipe soignante au sein des différents services. 2 types de RMM. Clinique du Parc Lyon : détection et analyse des EIG, organisation de 2 types de RMM : au sein des réunions des départements médicaux et des réunions plus spécifiques réunissant tous les acteurs ayant participé à la prise en charge des patients. Formation des responsables de départements à l’analyse des causes. 3ème trimestre CH d’Annemasse Bonneville : retour d’expérience sur les premiers mois de la mise en place de l’expérimentation. Formation aux RMM, structuration des analyses CH d’Annecy : présentation de leur système : recueil, cas colligés, traitement Ces rencontres trimestrielles ont permis également d’apporter aux établissements des compléments d’informations autour de l’expérimentation : • Intervention de la SHAM : positionnement d’un assureur • Restitution des groupes de travail de la DGS Les principaux messages diffusés par la CRA lors des réunions trimestrielles : Lors des réunions partage d’expérience et formations, la cellule d’appui a insisté sur • la définition de l’EIG • la nécessité de mettre en place un « système de détection des EIG ». Elle a proposé de mettre en place des « systèmes d’alertes » (signalement passif) pour recenser systématiquement, au niveau des surveillantes des soins et des chefs de bloc par exemple, toutes les ré interventions non programmées, les transferts en réanimation et les décès, révélateurs d’EIG potentiels, afin qu’ils puissent être analysés. • l’obligation légale de communication au patient (Loi du 4 mars 2002). Concernant l’analyse de l’EIG, la méthode ALARM d’analyse des causes et de recherche de solutions d’amélioration selon différents niveaux a été retenue et présentée. L’analyse doit être structurée en réunissant tous les acteurs de la prise en charge du patient, afin que chacun énonce le rôle qu’il a joué auprès du patient, que les défauts de soins ou alternatives à la prise en charge soient analysés, et améliorés. Si l’établissement possède déjà une méthode d’analyse de cause (arbre des causes, méthodes des 5M…..), il choisit de la conserver ou d’adopter la méthode ALARM. Un guide d’analyse simplifié à partir du guide rédigé par la cellule régionale de Franche Comté (REQUA) a été élaboré par la cellule régionale d’appui et à la disposition des établissements. • Le terme « événement indésirable grave » serait peut-être à modifier, surtout s’il doit devenir public. Le terme « d’EPR » est plus positif, « événement porteur de risques » signifie que l’on est arrivé à gérer l’événement, contrairement au terme « d’EIG ». • Utilisation en interne d’un seul mode de déclaration pour tous et pour toutes sortes d’événements (support papier ou informatique) et se donner un temps limité pour analyser chaque événement indésirable. Rapport d’activité CRAGRC Rhône Alpes janvier 2010 p. 6/10 • • • Création au sein de la CME d’un Comité de pilotage et d’analyse: participation meilleure des médecins sollicités. Actuellement, certaines CME sont très impliquées alors que d’autres découvrent l’existence d’un système de signalement au sein de leur établissement. Appel à la CRAGRC pour les réunions de motivation en CME, l’apport des outils (recommandations et formalisation des RMM, ALARM,…), le réseau de collègues ou d’experts. La réussite d’autres vigilances telle la déclaration des infections nosocomiales. Un certain nombre de freins à la déclaration de l’EIG sont apparus au cours des réunions trimestrielles : • Mise à la connaissance de tous d’un évènement qui pourrait être « discret » • Risque médicolégal et conflit avec l’assurance, en particulier dans la communication au patient ou à la famille • Anonymat du praticien et de l’établissement • En déclarer « trop » et passer pour un mauvais établissement • En déclarer trop et être submergé par le travail de traitement de ces EIG • Être seul dans sa spécialité pour traiter correctement un dossier • Une vision trop individuelle de la responsabilité sans envisager la globalité de la « chaîne de soins » et de la « chaîne de risques » 4-4. Déclarations sur VOOZANOO Au 31 décembre 2009, 41déclarations ont été enregistrées sur la plateforme VOOZANOO pour la région Rhône Alpes 4- 5. Tableau des objectifs et indicateurs nationaux : Des indicateurs de suivi ont été proposés afin d’évaluer l’activité de la cellule régionale d’appui en gestion du risque clinique. Ces indicateurs sont recueillis semestriellement. Le tableau ci-dessous fait état des six premiers mois de l’expérimentation et ont été présenté au Comité de pilotage du 8 juillet 2009. Le nombre d’établissements ayant déclaré des EIG a été actualisé avec les données au 31 décembre 2009. Objectif Indicateur Cible 2009 Fédérer l’ensemble des établissements volontaires de la région expérimentatrice de la région Rhône Alpes Nombre d’établissements déclaré des EIG ayant Tous les établissements participant à l’expérimentation Optimiser le fonctionnement de la cellule d’appui en gestion du risque clinique (CRAGRC) Nombre de réponses CRAGRC/nombre de saisines de la GRAGRC / en % Optimiser le rôle de formation de la cellule d’appui en gestion du risque clinique (CRAGRC) Nombre d’EIG analysés / nombre d’EIG déclarés en % Optimiser le rôle de formation de la cellule d’appui en gestion du risque clinique (CRAGRC) Cible réalisée en 2009 41 EIG déclarés par 14 établissements /22 100 100 % 80 100 % Pourcentage d’analyses réalisées par l’établissement et validées par la CRAGRC en % 100 1 analyse Optimiser le rôle de formation de la cellule d’appui en gestion du risque clinique (CRAGRC) Pourcentage d’analyses d’EIG complétées par la CRAGRC en % ou réalisées avec l’aide de la CRAGRC 100 40 % de ceux déclarés Optimiser le rôle de formation de la cellule d’appui en gestion du risque clinique (CRAGRC) Nombre d’EIG non analysés ou non validés en % 0 0 Rapport d’activité CRAGRC Rhône Alpes janvier 2010 p. 7/10 5. BILAN A MI PARCOURS AUPRES DES ETABLISSEMENTS Il nous a semblé intéressant de rencontrer les établissements volontaires à mi parcours de l’expérimentation. Un guide d’entretien a été élaboré. Sept établissements ont répondu au questionnaire lors d’entretien sur site. Ces rencontres étaient l’occasion de partager avec eux les enseignements et difficultés rencontrés dans la mise en place de l’expérimentation au sein de leur établissement. Etablissements expérimentateurs Date Clinique du parc à Lyon 10 septembre 2009 CHU de Saint Etienne 21 septembre 2009 Infirmerie Protestante (Caluire) 7 octobre 2009 CH Luc Saint Joseph 12 octobre 2009 CHRA (Haute Savoie) 14 octobre 2009 CALYDIAL (Vienne) 27 octobre 2009 CHU de Grenoble 29 octobre 2009 La synthèse des ces entretiens ci-dessous reflète le point de vue des établissements : Motivations des établissements Établissements « leader » (politique de l’établissement) Opportunité de progression dans la gestion des risques Volonté de participer à une démarche et une réflexion nationale sur les systèmes de déclaration : • Retour d’information • Multiplicité des canaux L’entrée dans l’expérimentation Une décision de la direction Les cliniciens peu/pas informés ni consultés Médecins et cadres informés dans un délai de qqes semaines à qqes mois Situation avant l’expérimentation Tous ont un système de fiches de signalement (condition d’entrée dans l’expérimentation) • jugés « satisfaisants » ou « bons » car ils rapportent de plus en plus d’EI liés aux soins • ne permettent pas /peu la détection d’EIG. 5/7 avaient des RMM • fonctionnement est jugé par les établissements comme moyennement satisfaisants : • restent très médicales, peu formalisées Tous les établissements procédaient à des analyses • RMM ou par cellule qualité 2 établissements ont des CREX en place • satisfaction ++ • motivation des professionnels à l’analyse Apports de l’expérimentation Peu d’impact sur les systèmes de fiche de signalement en place 4/7 impact positif sur le nombre d’évènements signalés. Le nombre de signalement est encore sous-estimé pour 6/7 établissements 2/7 établissements ont mis en place un système de sentinelle. Ils jugent ce système efficace Rapport d’activité CRAGRC Rhône Alpes janvier 2010 p. 8/10 4/7 établissements ont amélioré leurs RMM (ou sont en cours) 5/7 jugent l’impact de l’expérimentation plutôt positif sur les capacités d’analyse au sein de leur établissement 6/7 jugent l’impact global de l’expérimentation comme « plutôt positif » : • impact sur la cellule gestion des risques ++ • Impact auprès des professionnels « frissonnant » Difficultés, par ordre décroissant de fréquence de citation Définition des EIG (difficulté très fréquente en début d’expérimentation, qui a freiné les premières déclarations, mais qui a été dépassée grâce à la cellule d’appui) Manque de temps Manque de ressources Difficultés dans l'utilisation du logiciel Voozanoo Difficultés parce que l’EIG est survenu dans un autre établissement Manque de culture de l’erreur Crainte latente de suites juridiques Insuffisance de formation à l’analyse Points forts de l’expérimentation A l’échelle de l’établissement: Créer une dynamique au sein de l’établissement Obligation de se remettre en question La chance de bénéficier d'un appui Formalisation de l’analyse Formalisation de la communication A l’échelle régional – Cellules Régionales d’Appui: Relais régional avec les CRA Disponibilité des CRA Aide à la demande Réunions de partage : difficultés et témoignages A l’échelle nationale : Lien entre l’échelle de l’établissement et l’échelle nationale Utilité de l'agrégation des signalements à un niveau national pour une efficacité des santés publiques. Prise de conscience au niveau régional et national des difficultés de terrain : crainte des poursuites et de la médiatisation, surcharge de travail empêchant les établissements de bien participer à la déclaration. Points faibles de l’expérimentation Protocole : Définition et liste d’EIG peu adaptée Peu / pas de communication sur l'intérêt de l’expérimentation de la part de l’ARH ou/et l’INVS Démarrage trop rapide, pas le temps d'informer tout le monde avant de commencer Durée trop courte Manque de garanties pour la protection des établissements Déclaration INVS = une « couche » en plus par rapport aux autres déclarations auprès des agences Propositions des établissements : Prolongation de l’expérimentation afin de continuer à bénéficier de la cellule d’appui : aide méthodologique et partage d’expérience, avis extérieur sur certaines analyses. Incitations financières pour les établissements ou une augmentation du personnel. Élaboration d'un guide de bonne pratique: étapes de mise en œuvre tous les aspects de la gestion des EIG et surtout « comment faire changer les cultures ? » Travailler sur les EPR plutôt que (ou aussi?) les EIG. Rapport d’activité CRAGRC Rhône Alpes janvier 2010 p. 9/10 6. PROPOSITIONS ET PERSPECTIVES DE LA CELLULE REGIONAL D’APPUI RHONE ALPES La cellule régionale d’appui poursuit le travail engagé depuis le début de l’expérimentation et se fixe des objectifs pour les six mois à venir : Développer les communications de la cellule d’appui au sein des CME. Former les professionnels, à leur demande, à la méthode ALARM et à la conduite de RMM Participer à des RMM et à des réunions d’analyse de causes. Proposer aux établissements un avis externe sur des analyses réalisées. Réfléchir à la mise en adéquation de la réalité de la déclaration des EIG avec le CPOM. Dans le CPOM, certains établissements ont noté avoir un système de sensibilisation des professionnels dans le domaine des risques. La cellule d’appui va proposer aux établissements de rédiger un document décrivant ce qui est fait au sein de leur établissement. 7. CONCLUSION L’adhésion au système de déclaration d’un EIG nécessite un véritable changement de culture qui prend du temps. Les professionnels engagés dans l’expérimentation commencent à peine à percevoir le bénéfice pédagogique à analyser les EIG. Il serait alors regrettable que la dynamique réelle qui s’est mise en place ne puisse se poursuive au-delà du 30 juin 2010. Les professionnels apprécient les réunions de partage d’expérience et la valeur ajoutée de la cellule régionale d’appui : proximité, disponibilité, expertise, neutralité et confiance. L’accompagnement des établissements à la mise en place d’une gestion globale de l’EIG doit donc se poursuivre, et la continuité du déploiement doit être assuré. Rapport d’activité CRAGRC Rhône Alpes janvier 2010 p. 10/10