formation eh1 19-20 mars 2016
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formation eh1 19-20 mars 2016
COMITE DEPARTEMENTAL DE PARIS 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS htpp://www.ffessm-cd75.org [email protected] SAISON 2015-2016 BULLETIN D’INSCRIPTION FORMATION EH1 19-20 MARS 2016 CANDIDAT Prénom/Nom : ............................................................................................................................................................. Adresse : .........................................................................................................................................................…. Code Postal : ................................. Ville : Né (e) le : ..................................... à : ................................................................................................................... Email : ............................................................................. @............................................................................ ..................................................................................................... Les convocations et les communications étant envoyées par mail, merci d'inscrire votre adresse de façon lisible. Tél. : .................................................. Nationalité : .................................................................................... Niveau de plongeur : ........................................................ Délivré le : .................................................................................. Nom du Club : ............................................................................................................................................................. N° du Club : ………………………...................... Fait à : .............................................. le : ………………….................... Licence n° : …………………………………:.................................... Signature : CALENDRIER DE LA FORMATION : Samedi 19 et dimanche 20 mars 2015 - 9h à 17h CODEP PARIS 151 rue Léon-Maurice Nordmann 75013 PARIS Séance en piscine (dimanche matin) Piscine du Dôme - Avenue des murs du parc - 94300 Vincennes LE PRESIDENT DU CLUB (1) Prénom & Nom: Fait à …………………… le ……………………………. Signature & tampon du club ............................................................................ Atteste présenter le candidat ci-dessus nommé, à la formation EH1 organisée par le Codep Paris (1) N’oubliez pas que votre club doit être à jour de sa cotisation 2015-2016 au Codep Paris pour pouvoir présenter ce candidat à cette formation Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un courriel à [email protected] COMITE DEPARTEMENTAL DE PARIS 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS htpp://www.ffessm-cd75.org [email protected] SAISON 2015-2016 BULLETIN D’INSCRIPTION PIECES A JOINDRE A VOTRE BULLETIN D’INSCRIPTION 1 photo d’identité (inscrire son nom au verso) Photocopie de la licence FFESSM en cours de validité Photocopie du niveau de plongeur (carte CMAS) – E1 minimum Photocopie du certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée subaquatique de moins d’un an, délivré par un médecin fédéral ou titulaire du CES de médecine sportive Photocopie du RIFAP Chèque de 80 euros à l’ordre de FFESSM-Codep Paris les originaux vous seront demandés au démarrage de la formation Le dossier est à retourner au Codep Paris en mentionnant « Formation Handisub» CONTACT : Florence MILLET 06 64 17 50 62 Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un courriel à [email protected]