APPEL DE COTISATION Année 2016

Syndicat des pharmaciens du Rhône
31 rue Mazenod – 69426 Lyon cedex 03
Tél : 04 78 60 93 47 – Fax : 04 78 62 68 66
[email protected]
APPEL DE COTISATION
Année 2016
 Cotisation syndicale
620,00 €
 Installé(e) récemment ?
Pour vous permettre de découvrir notre action, nous vous offrons une :
 Cotisation avec une réduction de 50 % :
310,00 €
au lieu de 620,00 €
 Pharmacien de France
=> Abonnement magazine
+ cahiers formation DPC
* 3 nouveaux thèmes en 2016 :
=> n° 1 : « Désordres métaboliques » - n° 2 « Maux de cœur» - n°3 « Questions d’ados»
Abonnement magazine + cahiers formation pour un an
95,00 €
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Par chèque :
620,00
310,00
715,00
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Adhésion
Adhésion
Adhésion
Adhésion
seule
« découverte »
+ abonnement de 95,00 € au Pharmacien de France
découverte + abonnement de 95,00 € au Pharmacien de France
 En 10 X par prélèvement automatique*
Pratique
en 2016
étalez le paiement de votre adhésion sur 10 mois
pour une meilleure gestion de votre trésorerie
Pensez à nous retourner le nouveau formulaire prélèvement SEPA, rempli daté signé +1 RIB
 Adhésion seule de 620,00 €
=> 10 prélèvements de : 62,00 €
(de mars à décembre)

Adhésion découverte de 310,00 €
=> 10 prélèvements de : 31,00 euros (de mars à décembre)

Adhésion 620,00 € + abonnement 95,00 € au Pharmacien de France
=> 10 prélèvements de : 71,50 euros (de mars à décembre)

Adhésion découverte 310,00 € + abonnement 95,00 € au Pharmacien de France
=> 10 prélèvements de : 40,50 euros (de mars à décembre)
* Cette formule reconduit automatiquement votre adhésion d’année en année mais vous pouvez décider ne pas
reconduire votre adhésion en nous envoyant un courrier recommandé au plus tard dans les 15 jours suivant l’envoi des
appels de cotisation. Vous serez informé tous les ans du montant de l’adhésion et de l’échéancier de paiement.
Bon à savoir => Le montant de la cotisation syndicale peut être déduit de vos frais généraux
A retourner rempli daté et signé accompagné de votre rib/iban
Mandat de
prélèvement
SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A)
Le SYNDICAT DES PHARMACIENS DU RHÖNE
à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte
conformément aux instructions de
SYNDICAT DES PHARMACIENS DU RHONE
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous
avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit
de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Référence unique du mandat :
692 . . . . . .
Identifiant créancier SEPA :
FR 81ZZZ447565
Débiteur :
Créancier :
Votre Nom
Nom : SYNDICAT DES PHARMACIENS DU RHONE
Votre Adresse
Adresse / 31 rue Mazenod
Code postal
Ville
Pays
Code postal 69426
Ville : Lyon cedex 03
Pays FRANCE
IBAN
BIC
Paiement :
A:
Le :
Signature :
X
Récurrent/Répétitif
Ponctuel
Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document
que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Veuillez compléter tous les champs du mandat.
N’oubliez pas de joindre votre rib, merci
CERTIFICAT D’ADHÉSION POUR L’ANNÉE 2016
RAISON SOCIALE
……….. .............................................................
Adresse :
……….. .............................................................
……….. .............................................................
……….. .............................................................
……….. .............................................................
Code postal & localité
……….. .............................................................
Téléphone
............................................
Fax
............................................
Email
............................................
Numéro CPAM
1--
Nombre de titulaires
Nombre de salariés au 31 décembre 2015,
tel que renseigné dans la DADS
en effectif et pas en équivalent temps plein
(CDI/CDD y compris contrats d’apprentissage et contrats de professionnalisationhors intérimaires et stagiaires)
Cachet de l’officine
Document à retourner obligatoirement avec le règlement de votre cotisation
à votre syndicat départemental
Partie réservée au syndicat départemental
Paiement de la cotisation (dont 300 € au titre de la FSPF) effectué le ………………….… par :
chèque
virement bancaire
prélèvement bancaire
espèces
Certifié conforme par le président ou le Trésorier
du syndicat des pharmaciens de ……………………….…
Tampon du syndicat
Document à numériser et à joindre à la fiche « adhérent » sur le fichier du syndicat départemental
FSPF-LP-2016-03c
Signature