FORMULAIRE DE RÉSILIATION N° de la ligne : 04 77 59 64

Résiliation
http://adsl.free.fr/compte/resiliation.pl?id=3150601&idt=f6e4...
FORMULAIRE DE RÉSILIATION
FREE c/o PUBLIDISPATCH
6 Rue Désir Prévost
La Grande Brêche
91070 BONDOUFLE
Afin de prendre en compte la résiliation de votre forfait Forfait Free Haut Débit, veuillez imprimer et compléter ce formulaire sans
oublier de le signer. Merci de nous retourner ce formulaire par lettre recommandée avec accusé de réception, accompagné du
modem, si ce dernier vous a été fourni par Free. Utilisez l'adresse ci-dessus.
Nous vous informons que dès la réception de ce formulaire d'inscription par nos services, un email vous confirmant la bonne
prise ne compte de ce formulaire vous sera adressé à votre adresse email de contact. Si d'ici une dizaine de jours vous n'avez
toujours pas reçu cet email nous vous invitons à contacter notre service client.
J'ai bien noté que la résiliation, conformément à l'article 16.2 des Conditions générales de vente entraîne le paiement de frais
administratifs et techniques de fermeture de l'accès qui me seront prélevés. Ces frais découlent notamment de la somme des
frais d'accès et des frais d'activation facturés par France Télécom à FREE pour un accès ADSL et/ou un accès à la boucle locale
en accès partagé à laquelle FREE ajoutera la TVA au taux en vigueur.
N° de la ligne :
04 77 59 64 90
Offre : Freebox dégroupé total
Modem : FREEBOX
Nom :
Prénom :
GIOVANNETTI
THOMAS
Arrêt de votre connexion :
B - Ma ligne ADSL sera décablée dès réception de ce formulaire de résiliation
Motif de la résiliation :
Changement de fournisseur d'accès
Problème de modem
Déménagement
Ordinateur h.s.
Problème de connexion
Je souhaite que Free résilie mon abonnement au Forfait Free Haut Débit
Je soussigné(e) ___________________________________ donne mandat à Free pour résilier
mon abonnement dans les meilleurs délais*
* La résiliation prendra effet à la fin du mois de réception par Free du courrier de résiliation
A___________________
Signature du titulaire de la ligne
Le Mardi 14 Avril 2009
________________________________
Imprimer le formulaire
1 sur 1
14/04/09 8:10