la ventilation artificielle

LA VENTILATION ARTIFICIELLE
Dr Benjamin Gafsou
Anesthésie -Réanimation
INTRODUCTION
’
’
La ventilation artificielle (ou mécanique) est destinée à
suppléer
lé ou à remplacer
l
chez
h un patient
ti t une
ventilation inefficace ou absente. 2 modalités :
Ventilation invasive,
in asi e après int
intubation
bation
– dans le cadre d’une atteinte aiguë ou chronique
décompensée (insuffisance respiratoire aiguë
aiguë, état
de choc, traumatisme crânien grave, coma…) Æ
ventilation continue,, de longue
g durée,, en
réanimation
– à l’occasion d’un geste médical nécessitant le
contrôle de la ventilation (intervention chirurgicale
sous anesthésie générale…) Æ ventilation continue,
d courte
de
t durée,
d é au bloc
bl opératoire
é t i
INTRODUCTION
’
Ventilation nonnon-invasive, sans intubation
– Au stade d’insuffisance respiratoire chronique
terminale Æ ventilation intermittente, le plus
so ent nocturne,
souvent
noct rne à domicile
– En relais d’une ventilation invasive, ou pour l’éviter
(décompensation de BPCO) Æ ventilation
intermittente, en réanimation ou en service de
pneumologie
p
g
LA VENTILATION
INVASIVE
S
LES MODES VENTILATOIRES
’
Deux principaux modes de ventilation
– soit
it le
l patient
ti t ne respire
i pas → mode
d CONTRÔLE
– soit le patient respire → mode ASSISTE
’
Deux paramètres peuvent être contrôlés ou
assistés
– Le volume courant (Vt) avec un objectif d
d’obtenir
obtenir 6 à
8 ml/kg poids idéal (càd rapporté à la taille ! )
– La p
pression d’insufflation ((Pins)) avec un objectif
j
d’obtenir une pression moyenne < 30 cmH20
– Ces deux paramètres sont interinter-dépendants : l’un se
règle
è l en ffonction
ti de
d l’autre
l’ t ett vicevice
i -versa
Surdistension
pulmonaire
Lésions
pulmonaires
Collapsus
alvéolaire
Hypoventilation
alvéolaire
MODES VENTILATOIRES
Mode CONTROLE
Prise en charge complète du travail nécessaire à la ventilation. On
ne tient pas compte des efforts inspiratoires du patient. Nécessite
donc une sédation lourde (voire une curarisation) pour une
adaptation parfaite.
parfaite
– en volume : volume contrôlé (VC), volume contrôlé à régulation
de pression (VCRP)
Réglage : Vt = 66-8 ml/kg (poids idéal, càd / taille) à condition
d’avoir une pression moyenne < 30 cmH20
– en pression : pression contrôlée (PC)
Réglage : Pins nécessaire pour obtenir un Vt 66-8 ml/kg et à
condition d’avoir une pression moyenne < 30 cmH20
MODES VENTILATOIRES
M d ASSISTE
Mode
Prise en charge partielle du travail respiratoire.
Respecte
p
la ventilation spontanée,
p
, mais moindre travail
respiratoire pour le patient. Meilleure adaptation au
respirateur, moindre sédation.
– en volume : volume assisté (VA)
Réglage : Vt prépré-réglé = 66-8 ml/kg (poids idéal) à
condition d
d’avoir
avoir une pression moyenne < 30 cmH20
– en pression : ventilation spontanée avec aide
inspiratoire (VSAI)
Réglage : Pins nécessaire pour obtenir un Vt 66-8
ml/kg (20 cmH2O au début en général) puis niveau
i
inversement
t proportionnel
ti
l à la
l FR ett au Vt du
d
patient. Niveau minimun : 8
8--10 cmH2O
(compensation des résistances liées à l’ensemble
l ensemble
du circuit du respirateur).
respirateur).
MODES VENTILATOIRES
Mode mixte ASSISTE et CONTROLE
avec synchronisation des cycles contrôlés et des
cycles spontanés.
spontanés Meilleur confort et moindre
sédation. Assure une ventilation alvéolaire minimale si
absence de VS.
– assisté
é et contrôlé
ô é en volume : volume assisté
é
contrôlé (VAC)
– assisté en pression et contrôlé en volume :
ventilation assistée, contrôlée par intermittence
(VACI) = VSAI + VC
– assisté et contrôlé en pression :
’ même niveau de pression pour les cycles
contrôlés et assistés : pression assistéeassistéecontrôlée
t ôlé (PAC),
(PAC) BI
BIphasic
h i P
Positive
iti Airway
Ai
Pressure/Assist (BIPAP/Assist),
’ Niveaux de pression différents entre les cycles
contrôlés et assistés : BIphasic Positive Airway
Pressure/Aide inspiratoire (BIPAP/AI) = PC +
VSAI
MODES VENTILATOIRES
Mode particulier réglé en temps de pression :
APRV (Airway Pressure ReleaseVentilation) :
ventilation spontanée avec pression positive
continue dans les VAS et périodes brèves de
levée de la pression.
Réglage
- d’un
d un temps de pression haute : 5 à 6 sec à un
certain niveau de Pression haute
- d’un
d un temps de pression basse : 2 à 1 sec à un
certain niveau de Pression basse
’
’
Il n’y
’ a pas UN mode
d ventilatoire
til t i à
imposer. Tous les modes sont utilisables,
en fonction
f
ti
du
d patient,
ti t de
d sa pathologie
th l i ett
des habitudes du prescripteur.
Par contre il y a DES objectifs de
ventilation à obtenir :
– Saturation: > 90% ; PO2 > 8kPa (60 mmHg)
– Volume courant: 66-8 ml/kg
– Pression moyenne dans les voies aériennes
(reflet de la pression alvéolaire) : < 30 cm H2O
REGLAGES COMMUNS
’
’
FiO2, adaptée au résultat de la gazométrie
Pression de fin d’expiration positive (Peep) :
varie de 0 (Zeep) à 15 cm H2O. La pression alvéolaire
reste supérieure à Patm pour lutter contre le
collapsus alvéolaire de fin d’expiration
+ Peep
Palv
Collapsus
alvéolaire
Peep
Inspiration
Expiration
Expiration
Palv > Patm
Palv < Patm
Palv > Patm
REGLAGES COMMUNS
’
’
’
Limites d’alarmes (à adapter à la ventilation du patient)
– FR minimale
i i l ett maximale
i l
– Pins maximale, réglée environ 10 cm H2O au dessus de celle
mesurée. (Dépiste une sonde bouchée ou coudée,
bronchospasme pneumothorax
bronchospasme,
pneumothorax, intubation sélective)
– Pins basse, réglée environ 10 cm H2O en dessous de celle
mesurée (dépiste un débranchement et fuites)
– Spirométrie basse et haute (dépiste hypohypo- hyperventilation,
hyperventilation
fuite, extubation)
– FiO2: min 30% (sauf cas de l’IRC), max 100%
Temps d’apnée
d apnée (30 secondes) et ventilation d
d’apnée
apnée (VC
12 X 500)
Filtre humidificateur et réchauffeur de gaz (/48h)
REGLAGES SPECIFIQUES
’Dans
un mode contrôlé,
– la
l fréquence
fé
respiratoire
i t i (en fonction de la PCO2).
– le rapport temps inspiratoire / temps expiratoire :
rapport
pp
I/E.
Directement réglé sur certains respirateurs, ou déterminé
par le réglage du temps inspiratoire Tinsp sur d’autres.
o a e e t = 1/2.
/ Tinsp
sp est a
allongé
o gé ((I/E
/ réglé
ég é à 1/1
/ ou
Normalement
50%) dans les pathologies pulmonaires comme le SDRA
pour tenter de diminuer la pression d’insufflation. Tinsp est
raccourci (I/E réglé à 1/3 ou 25%) dans l’asthme et la BPCO
pour permettre une vidange complète du poumon et
diminuer l’hyperinflation (auto(auto-peep
peep).
).
la durée du plateau inspiratoire (0
(0--10%)
–
’Dans un mode assisté,
– la pente (résistance imposée à l’inspiration) : 0,15 à 0,3 sec
– le trigger (ou seuil de déclenchement) : effort
inspiratoire de la part du patient avant que le respirateur ne
se déclenche : 2, 4, 6 l/min…
RETENIR QUE…
QUE
Q l
Quelque
soit
it le
l mode,
d la
l ventilation
til ti artificielle
tifi i ll estt
anti--physiologique, puisque elle est en pression
anti
positive..
positive
En elleelle-même, elle induit:
’ des modifications hémodynamiques (baisse du
débit cardiaque,
cardiaque du débit sanguin rénal et hépatohépatosplanchnique)
’ une inflammation pulmonaire = ventilator
ventilator--induced
l
lung
i j
injury
(VILI)) par volo(VILI
volo
l - ou baro
b
baro-traumatisme
t
ti
’ une inflammation systémique = bio
bio--traumatisme
ET QUE…
la ventilation artificielle, la sédation, le décubitus
dorsal induisent une réduction des volumes
pulmonaires (jusqu’à – 50%), responsables de
troubles de ventilation (=atélectasies
(=atélectasies),
), d’où
- hypoxémie par effet shunt +++
- risque de surinfection et de pneumopathie
nosocomiale acquise sous ventilation mécanique
(PNAVM)
DONC,
Intérêt à dédé-ventiler un p
patient le plus
p
vite possible
p
Intérêt à préserver la ventilation spontanée et la toux
du patient (pas d’excès de sédation !)
’
’
’
Atélectasies en
bandes
Atél t i
Atélectasie
complète
Atélectasie des
bases
Importance d’assurer (et de maintenir) un
recrutement alvéolaire p
pour lutter contre les
atélectasies par :
’
Des manoeuvres de recrutement (manuelles, au
ballon, ou avec le respirateur en AI ou en PC)
’
’
Une pression de fin d’expiration positive (peep
(peep))
Une kinésithérapie respiratoire
Attention aux soins infirmiers !
Débranchement (au cours de la toilette) et
aspirations endotrachéales = dérecrutement
alvéolaire
VIDD
ventilatorventilator
til t -induced
i d
d diaphragmatic
di h
ti
dysfunction
’
’
Cliniquement : difficulté de sevrage ventilatoire
Physiopathologie : dysfonction des muscles
respiratoires (diaphragme) par
– Atrophie
– Stress oxydatif (oxydation des protéines et des
lipides)
– Lésions des myofubrilles
– Remodelage des chaînes de myosine
’
Traitement préventif (?) : Maintien de la
ventilation spontanée,
é Peep (évite
(é
les cycles
ouverture/fermeture et maintien le diaphragme à
sa longueur optimale)
ASPIRATIONS
ENDOTRACHEALES
’
’
’
Nécessaires pour évacuer les sécrétions trachéo
trachéo-bronchiques et retarder les obstructions de sondes
bronchiques,
(ou de canules de trachéotomie) et prévention des
pneumopathies
p
p
acquises
q
sous ventilation artificielle
Mais responsables de lésions (hémorragiques : taille
de la sonde d’aspiration
p
< de 50% du Ø de la sonde
d’IOT, càd la plus petite possible!) et lèvent la Peep
(= dérecrutement alvéolaire → hyper
hyper--oxygénation 4 à
6 cycles
l avantt ett après
è ou hyper
h
hyper-inflation
i fl ti )
inflation)
Fréquence : par 3h et en fonction de
l’encombrement du patient
patient.
ASPIRATIONS
ENDOTRACHEALES
’
Techniques :
– port de gants stériles ou non en fonction du
protocole de service
– Instillation sérum p
physiologique
y
g q non
systématique (↑
(↑PAVM et délai de retour à la
saturation de base)
– Avec
A
déb
débranchement
h
t du
d respirateur
i t
ou sans, à
travers valve étanche type rotule Bodaï
Bodaï.. Système
clos
c
os s
si HIV,, HBV,, BK…
– Aspiration seulement en retirant progressivement
la sonde, pas de vava-et
et--vient. Changement de
sonde
d ett rebranchement
b
h
t intermédiaire
i t
édi i au
respirateur si besoin de recommencer
– Noter quantité
quantité, aspect
aspect…
VENTILATION NON INVASIVE
LA VSAI au masque facial
’Indications
:
–en relais de la ventilation invasive et en
post--extubation
post
extubation,, chez des patients
restés ventilés longtemps
–pour éviter l’intubation et la ventilation
des insuffisants resp chroniques
’Réglage
:
–Aide inspiratoire de 8 à 15 cm H2O ±
peep
–FiO2 fonction de la saturation.
–Durée, fonction de la tolérance (15 à 30
min en réa chir (en post
post--extubation
extubation),
), 30
min à
3h voire en continu en réa med chez
décompensation aiguë BPCO).
’Surveillance
S
ill
+++ : fuites,
f it
distension gastrique, points de
compression (nez)
LA CPAP au masque facial
’Indications
:
–CPAP = Continuous
C ti
P iti Airway
Positive
Ai
Pressure
–Intérêt dans l’OAP cardiogénique
g q
’Réglage
g g
:
–Haut débit d’O2 1515-20 l/min (mural ou
obus) pour obtenir peep 5, 8…
–Pas d’aide
d aide inspiratoire.
inspiratoire
–Durée, fonction de la tolérance (15 min à
1h)
’Surveillance
+++ : fuites,
distension gastrique, points de
compression
i (nez)
(
)
CPAP de Boussignac
SEVRAGE ET EXTUBATION
’
’
’
’
’
M d ventilatoire
Mode
til t i de
d sevrage = VSAI.
VSAI S
Se conçoit
it quand
d
FiO2 < 50%, PaO2/FiO2 > 200, Peep < 5, toux efficace,
Réponse aux ordres simples, absence de sédation, de
catécholamines,
té h l i
Hb > 8 g/dl…
/dl
Niveau d’aide de départ 20 cmH20 puis diminution de 2
cm H20 / ½
½--jjournée jusqu’à
j q
un niveau d’aide autour de
10 cmH20, bien tolérée.
Epreuve d’Aquapack
d’Aquapack : 8 l/min d’O2, FiO2 à 0,4. 30 min
à 2h (possible plus long chez les IRC,
IRC réa médicale)
médicale).
C’est une épreuve d’effort !
Extubation,, après vérification de la présence de fuites
Extubation
autour
t
d ballonnet
du
b ll
t dégonflé
dé
flé (cuff
(cuffff-leak
l k test
t t)
test)
t) ett en se
mettant dans des conditions de sécurité, c’estc’est-à-dire
de réré-intubation en urgence en cas de trachéomalacie,
trachéomalacie,
d
dyspnée
é laryngée…
l
é
Oxygénation (masque, sonde nasale, lunettes, VNI…)
et kinésithérapie respiratoire postpost-extubation ± aérosol
Autres paramètres de sevrage :
’
’
’
Fr/Vt : Plus ce quotient est bas, plus il est probable
Fr/Vt
que ll’extubation
l’extubation réussira.
réussira Par contre,
contre Fr/Vt
Fr/Vt > 100 min1L-1 Æ 95 % de probabilité d’échec
Pression d’occlusion P 0,1 : mesure de la pression
d
dans
les
l VA llors d’
d’une occlusion
l i de
d 100 ms (0,1
(0 1 s)) de
d
la valve inspiratoire. Reflet de l’effort inspiratoire
neuro--musculaire (et peu de la force musculaire
neuro
générée
é é é par lle di
diaphragme).
h
)
N =2 à 4 mbar . Une P 0,1 élevée (en valeur absolue)
signe un effort inspiratoire important qui ne pourra
pas être maintenu longtemps et donc est le signe d’un
risque d’épuisement
Negative Inspiratory Force (NIF) ou Maximun
Inspiratory Pressure (MIP) : mesure l’effort inspiratoire
maximal après une expiration. Probabilité de réussite
d’une extubation quand NIF > -20 mbar.
mbar
EXTUBATION
• Extubation : retour d’une ventilation
mécanique (en pression positive) à une
ventilation spontanée (en pression négative)
induit:
–
–
–
–
Ò travail des muscles respiratoires
Ò retour veineux (pré-charge)
Ò la p
post-charge
g du VG
Ò tonus sympathique (réponse adrénergique par le
stress émotionnel)
• Risque de décompensation cardiaque aiguë
post-extubation chez les patients porteur d’une
altération
lté ti de
d la
l fonction
f
ti cardiaque
di
gauche
h
EXTUBATION
Extubation : risque de détresse respiratoire par
obstruction des voies aériennes par
• oedème laryngée (arythénoïdes et cordes vocales)
• trachéomalacie
• laryngospasme
C :
CAT:
• Attendre et corticoïdes (aérosols ou IV) :
efficacité ?
• Ré-intubation en urgence et si impossibilité
ponction inter crico-thyroïdienne
p
y
ou
trachéotomie
L’INTUBATION
L
INTUBATION EN URGENCE
’
’
INDICATIONS : liberté et protection des voies
aériennes, ventilation artificielle, aspirations
bronchiques
PLATEAU D’INTUBATION :
– Laryngoscope (vérifié) avec 2 lames courbes (moyenne et
grande)
– Sondes d’intubation, ballonnet (basse pression) vérifié
aseptiquement +/
+/-- lubrifié, seringue de 10 ml (air)
– Xylocaïne
y
spray
p y 5% si INT
– Pince de Magill
– Canule de Guedel
– Mandrin
M d i souple
l
– Moyen de fixation (sparadrap, cordon…)
’
’
MONITORAGE CONTINU, VOIE VEINEUSE
TETE de LIT BAISSEE, LIT AVANCE
L’INTUBATION
L
INTUBATION EN URGENCE
’
Procédure : IOT/INT
– Oxygénation au masque et ballon (insufflateur manuel
avec valve + sac réservoir au mieux = FiO2 1), 15 l/min,
prothèse dentaire
ablation p
– Aspiration forte à la tête avec sondes d’aspiration,
vidange de l’estomac seulement si SNG en place
– +/
+/-- Anesthésie : hypnotique (propofol
(propofol ou étomidate sans
dilution), curare (Célocurine
(Célocurine amp de 100mg dans 2 ml
conservé au réfrigérateur, à diluer à 10 ml)
– Auscultation puis fixation +++
– Raccord au respirateur, sédation
– Contrôle radiologique du positionnement de la sonde
(noter
( t repère)
è )
– Pression du ballonnet <25 cmH20 (risque d’ischémie de la
muqueuse trachéale par compression et de fistule)
GAZ DU SANG
’
’
’
’
Prélèvement de sang artériel afin d’évaluer
d évaluer la
fonction ventilatoire (PO2, PCO2) et l’équilibre
acide-base
acide
base (pH)
Au niveau de l’artère radiale
(exceptionnellement l’artère
l artère fémorale) ou sur
cathéter artériel. Condition d’asepsie du
prélèvement (au
p
( robinet ou à la tête de
pression)
Par de bulles d’air dans la seringue
g
(héparinée). Transport dans la glace
Noter la T° du patient, la FiO2, le mode
ventilatoire et les paramètres de ventilation
LE DRAINAGE THORACIQUE
’
’
’
Pneumothorax ou épanchement liquidien (exsudat,
transsudat pus,
transsudat,
pus hémothorax…)
hémothorax )
Si tamponnade gazeuse ((désarmoçage
désarmoçage par
compression de la VCI) : drainage en urgence =
exsufflation à l’aiguille avant
Drainage thoracique: Pleurocath,
Pleurocath, drain de Joly,
drain de Monod
– Pose sous aseptie chirurgicale (casaque) et sous AL
(xylocaïne 1%), installation du patient, contrôle
radiologique
di l i
– Aspiration sur valise ((-10 à -20 cm H2O)
– Valve de Heimlich:
Heimlich: NON ((danger)
g )
– Ablation :
’
’
si pneumothorax : après 24h de clampage et contrôle radio
si épanchement pleural : qd débit de liquide < 100100-150 ml/24h
LE DRAINAGE THORACIQUE
SURVEILLANCE
– AIR = bullage (ou prise d’air
d air
sur raccord !)
’
intermittent/permanent
(fistule bronchobroncho-pleurale?)
– LIQUIDE
’
’
’
Aspect : citrin, sérosérohématique sanglant
hématique,
sanglant,
chyleux…?
Quantité / 24 h
Oscille ? Si non = drain exclu
ou bouché
– TRAITE : si sang
– TRANSPORT : pas de
clampage systémique si
PNO
LE MONOXIDE d’AZOTE
d AZOTE (NO)
’
Gaz inhalé, à effet local : relaxation de la cellule
musculaire lisse → broncho- et vasodilatation
– amélioration de l’oxygénation par redistribution du sang vers
les zones ventilées. Effet potentialisé par le recrutement
alvéolaire
– diminution de la pression dans l’artère pulmonaire en cas
d’HTAP et amélioration de l’éjection ventriculaire droite
’
’
Absence d’
Ab
d’effet
ff t systémique
té i
mais
i toxicité
t i ité locale
l
l (par
(
production de radicaux libre azotés, effet antigg g
plaquettaire,
p q
, sensibilité aux infections
aggrégant
virales)
Branchement sur le circuit inspiratoire
– Débit (en l/min) = (VE x concentration désirée) / 225
– Concentration : 5, 10, 15 ppm
’
Effet additif (±) avec l’almitrine
l almitrine IVSE (Vectarion,
(Vectarion 2 à 4
µg/kg/min, voie centrale réservée) : renforce la
vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH) avec
di i ti d h t