Présidente d`honneur Dominique Michel

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
1er novembre 2012 - 17 h 30
Salon urbain de la Place des Arts de Montréal
Présidente d’honneur
Dominique Michel
Nom : …………………………………………………………………Prénom : …………………………………………….………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….……….….
Ville : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….………….
Province : …………………………….Code postal : ...........................................
Téléphone résidence : …………………………………………..Téléphone travail : .…………………………………………………………………
Courriel : ………………………………………………………………
Nombre de billets : ……….. X 300 $ =…………….$
Mode de paiement :
Visa
MasterCard
Carte personnelle
Chèque a/s Fondation HMR
Argent comptant
Carte d’entreprise
Numéro : .........................................................................................................................................................................
Date d’expiration : .........................................................................................................................................................
Comment avez-vous entendu parler de ce nouvel événement ?
Site Internet www.Jappuiedodo.ca
Courriel Fondation HMR
Site Internet www.montrealpassionvin.ca
Autres
Solliciteur : ___________________________________
S.V.P. Veuillez retourner votre formulaire à Linda Jassogne par courriel : [email protected] ou
par télécopieur 514-252-3943 - Vous recevrez une confirmation et votre ou vos billets par courriel.
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Fondation de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont
270-5345, boulevard de l’Assomption, Montréal (Québec) H1T 4B3 tél. : 514 252-3435 www.fondationhmr.ca