Formulaire de demande d`aide aux vacances 2016

AIDE AUX VACANCES
FORMULAIRE DE DEMANDE
Pôle Solidarité et Prévention
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
BÉNÉFICIAIRE
NOM ET PRÉNOM
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ADRESSE
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NUMÉRO DE PENSION ENIM
I__I__I__I__I__I__I__I
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE
I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I
DATE DE NAISSANCE
I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
SITUATION DE FAMILLE
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CONJOINT :
DATE DE NAISSANCE :
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RESSOURCES MENSUELLES DU FOYER
Indiquer le nom de l’organisme qui verse la ou
les pensions
*(P)
ou
(R)
Montant mensuel (€)
Bénéficiaire
Conjoint
Autre membre du foyer
(*) P = personnelle
R = reversion
TOTAL
SÉJOUR (1) :
Dates du :……………………..…au………………………………Lieu :........................................................
Je soussigné(e) ………………………….atteste sur l'honneur l'exactitude des indications portées ci-dessus.
A………………………. Le…………………
Signature
(1) Pour tous les déplacements en métropole, ou entre l’outre-mer/la métropole et la métropole/l’outre-mer au titre
de la continuité territoriale
La loi 78-17 du 17 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
d’accès et de rectification pour les données y figurant.
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L.114-13 du Code de la sécurité
sociale, 441-1 du Code pénal. En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de situation ayant
abouti au versement de prestations indues ou non, peut faire l’objet d’une pénalité financière en application de l’article L 114-17 du Code de la sécurité sociale.
PIÈCES A JOINDRE A LA DEMANDE :
Avant le séjour
o Le formulaire de demande complété, daté et signé
o Le dernier avis d’imposition ou de non-imposition
o Pour les actifs, les justificatifs des ressources de tous les membres du foyer (les
quatre derniers bulletins de salaire, attestation Pôle Emploi…)
o Le certificat médical d’inaptitude totale et définitive au travail pour les pensionnés
entre 60 et 65 ans
L’Enim se réserve le droit de demander toute pièce justificative estimée nécessaire avant le
versement de l’aide.
Après le séjour
Toutes les pièces doivent être fournies en original et se rapporter au voyage effectué :
o Si éventuellement un autre financeur est intervenu, les pièces justifiant le
versement d’une aide émanant de cet autre organisme
o Si le pensionné a effectué un séjour chez un particulier :
- L’attestation de séjour datée et signée par le particulier qui a hébergé le
bénéficiaire de l’aide
- Les pièces originales justifiant des frais de déplacement
o Si le pensionné a effectué un séjour chez un professionnel du tourisme :
- Les pièces justifiant des frais d’hébergement (factures d’hôtel ou de
l’organisateur du séjour, attestations de voyage)
- Les pièces justifiant les frais de déplacement (titre de transport y compris
les billets électroniques, récépissés de péages autoroutiers, factures de
carburant).