AUTORISATION D`UTILISATION D`IMAGE(S) - Sainte Foy-Lès-Lyon

AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE(S)
ENTRE LES SOUSSIGNÉS :
M/Melle/Mme ................................................................................................................................................................................
Demeurant à ..................................................................................................................................................................................
D’UNE PART
ET
la Ville de Sainte Foy-lès-Lyon,
Collectivité dont l'Hôtel de Ville est situé 10, rue Deshay, 69110 à Sainte Foy-lès-Lyon, agissant tant en son nom que pour le
compte de l'ensemble de ses services, associations ou apparentées présentes ou à venir,
D’AUTRE PART
Par la présente, M/Melle/Mme ..............................................................................................................., autorise expressément la
Ville de Sainte Foy-lès-Lyon à me photographier et à me filmer, ainsi que mon(mes) enfant(s), ...................................................
................................................................ dans le cadre de la vie communale et à utiliser l’image ainsi recueillie par voie de
reproduction, représentation pour les besoins de la communication interne et externe de la Ville.
Cette autorisation est donnée à la Ville de Sainte Foy-lès-Lyon pour une durée de 3 ans à compter de la signature de la présente.
Elle est valable pour toutes communications quels que soient les modes, les formes (photographie, films, vidéo, représentations
graphiques, support électronique, support télématique) et les zones de diffusion, à l’exclusion de toute exploitation commerciale.
Le signataire ne pourra prétendre pendant la durée de la présente convention à aucun autre dédommagement ou rémunération,
que ce soit sous la forme d’une somme d’argent ou d’un quelconque avantage.
Tous différends, découlant ou en relation avec le présent contrat, seront soumis aux Tribunaux dans le ressort desquels le défendeur
sera domicilié.
Fait à Sainte Foy-lès-Lyon, le :
Signature :
Merci de bien vouloir nous retourner ce document dûment rempli et signé à l'adresse suivante : Mairie de Sainte Foy-lès-Lyon - Service communication
10, rue Deshay - 69110 Sainte Foy-lès-Lyon - Tél. 04 72 32 59 48/04 - Fax. 04 72 32 59 53 - Mail : [email protected]
"Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, notamment les articles 39 et 40, les personnes interéssées disposent
d'un droit d'accès, de rectification voire de suppression des données les concernant".