fiche d`entreprise

FICHE D’ENTREPRISE
Etablie en application de l’article R. 4624-37 du code du travail
Conforme à l’arrêté du 29 mai 1989
I- RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GÉNÉRAL
1. Date d’établissement de la fiche
Médecin du travail de l’entreprise :
Le :
Fiche établie par Mme : Aurélie MARCILLET
Date de mise à jour :
2. Identification de l’entreprise ou de l’établissement
Convention collective de référence lorsqu’elle comporte des clauses
particulières en matière de prévention ou de médecine du travail :
Raison sociale :
Date de création :
Adresse :
CHSCT : oui
non
Délégués du personnel : oui
Document unique (date) :
E-mail :
Nom du responsable :
Personne rencontrée :
Nature de l’activité :
Code NAF :
Numéro d’adhésion au service de santé au travail :
non
Fiches individuelles d’exposition fournies (dites « fiches pénibilité ») :
Etablissement recevant du public : oui
non Le cas échéant :
Catégorie :
Classe :
3. Effectifs concernés par la fiche lors de son établissement
 Nombre de salariés titulaires d’un contrat de travail au 1er janvier de l’année en cours de laquelle la fiche est établie ou mise à jour
(nombre hommes, nombre femmes) :
 Effectifs concernés par la fiche (renseignement fourni par l’employeur)
CONTRATS
CDI
CATEGORIE
Moins de 18 ans
Travailleurs handicapés
Autres :
HOMME
FEMME
(SUITE)
CDD
INTERIMAIRES
Présence sur la durée de salariés d’entreprises extérieures : Oui
Non
CATEGORIE
Moins de 18 ans
Travailleurs handicapés
Contrat d’apprentissage
Contrat de qualification
HOMME
FEMME
Nombre : Nc
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 Liste des différents postes de travail et effectifs correspondant
POSTES
NOMBRE
(SUITE)
NOMBRE
4. Contenu de l’affichage réglementaire
CONTENU DE L’AFFICHAGE REGLEMENTAIRE
Coordonnées du médecin du travail ou service de santé au travail,
de l’inspection du travail et de l’inspecteur compétent et des services
de secours d’urgence (pompier, samu)
Plan d’évacuation, consignes de sécurité incendie (entreprises qui
manipulent des matières inflammables et entreprises ≥ 50 salariés)
OUI
A PREVOIR
(SUITE)
OUI
A PREVOIR
Jour et heures de repos collectifs (lorsque le repos
est donné un autre jour que le dimanche)
Période ordinaire + ordre des départs en congés
Signalisation et message sanitaire concernant
l’interdiction de fumer
Procédure d’organisation des élections des DP
(≥ 11 salariés)
Procédure d’organisation des élections des membres
du CE (≥ 50 salariés)
Modalités d’accès au document unique
Règlement intérieur (≥ 20 salariés)
Convention et accords collectifs applicables + lieu de consultation
Liste des membres du CHSCT (≥ 50 salariés)
Horaires collectifs de travail
Textes réglementaires concernant les discriminations, le harcèlement
moral et sexuel, l’égalité professionnelle entre les hommes et les
femmes (entreprises employant du personnel féminin)
5. Répartition des postes suivant les locaux (par lieu de travail)
N° LOCAL
NOM LOCAL
FONCTION
POSTES DE TRAVAIL DES OCCUPANTS
NOMBRE D’OCCUPANTS PAR POSTE
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II- APPRECIATION DES RISQUES / EFFECTIFS EXPOSES
1. Facteurs de risques
RISQUE
RISQUE
PRECIS
NOMBRE
COMMENTAIRES
CDI
CDD
INTERIM
POSTES
CONCERNES
MESURES DE
PREVENTION
COLLECTIVE
FAIT
PREVU
MESURES DE
A
PREVOIR
PROTECTION
INDIVIDUELLE
PREVU
FAIT
OU A
PREVOIR
CHALEUR
RISQUES PHYSIQUES
FROID
INTEMPERIES
BRUIT
LUMIERE
Ionisants Cat. A
RAYONNEMENTS
Ionisants Cat. B
Non ionisant
(infrarouge, UV)
POUSSIERES
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FUMEES
AEROSOLS
Corps entier
VIBRATIONS
Mains bras
HYPERBARE
SALLE BLANCHE
ZONE CONFINEE
Cancérogènes
RISQUES CHIMIQUES
Mutagènes
Reprotoxiques
Très toxiques
PRODUITS
CHIMIQUES
Toxiques
Nocifs
Corrosifs
Irritants
RISQUES INFECTIEUX
PARASITAIRES
Exposition
multifactorielle
RISQUES
BIOLOGIQUES
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RISQUES ET CONTRAINTES LIEES A DES SITUATIONS DE TRAVAIL
POSTURES
M ANUTENTION
GESTES
REPETES
CHARGE
MENTALE
TRAVAIL SUR
ECRAN
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Multiplicité des
lieux de travail
Décalage horaire
Travail isolé
AUTRES
RISQUES
Formation
inadaptée
Déplacements
˃ 30% du temps de
travail
Autres
RISQUES D’ACCIDENTS PREPONDERANTS
Chutes
Machines
dangereuses
ACCIDENTS
DU TRAVAIL
Engins
mobiles
Appareils de levage
Electriques
Explosion
Incendie
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Entreprise
extérieure
Risque routier
Coupures
Brûlures
Ecrasement
AUTRES
RISQUES
Piqûre
Choc
Entrainement
Projection
Non protection
Fluides,
équipements sous
pression
Pour les risques non trouvés lors de notre visite, il faut ajouter :
"Les risques suivants n'ont pas été déclarés par l'employeur " ou "Les risques suivants ont été recherchés lors de la visite d'entreprise mais non retrouvés"
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2. Conditions générales de travail
2.1 Temps de travail
TRAVAIL (A COCHER)
DUREE
HORAIRES
PAR SEMAINE
DE NUIT
POSTE
EQUIPE
ALTERNANTE
EFFECTIFS
CONCERNES
2.2 Installations générales (description sommaire et évaluation de l’état d’entretien)
 Caractéristiques des locaux de travail (surface, matériaux, disposition…) :
 Description des équipements sociaux :
Noter « NC » si non-concerné
EQUIPEMENTS SOCIAUX
OUI
NON
COMMENTAIRES
(SUITE)
Salle de repos
Distributeur boissons chaudes
Restaurant d’entreprise
Distributeur boissons fraiches
Réfectoire
Fontaine à eau / Point d’eau
OUI
NON
COMMENTAIRES
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DESCRIPTION /
CARACTERISTIQUES
TYPE
CORRECT
A
A
AMELIORER
PREVOIR
(SUITE)
DESCRIPTION /
CARACTERISTIQUES
DISPOSITIFS
D’AERATION
Nombre
VENTILATION
Séparés H/F
CONDITIONM
D’AIR
t
WC
WC handicapé (si concerné)
Surface
Nettoyage et désinfection
Etat de propreté
Nombre
Installations séparées H/F
DOUCHES
Vêtements fournis gratuitement
par l’employeur
Nettoyage des vêtements :
salarié, employeur, prestataire
Nombre
Séparés H/F
LAVABOS
Etat de propreté
Moyens de nettoyage et de
séchage ou d’essuyage
Etat de propreté
Température de l’eau
réglable
Mise à disposition d’un local
de restauration
Armoires individuelles fermées
TRAVAIL
A
PREVOIR
Equipés (chasse d’eau,
papier hygiénique, poubelle)
Local dédié
Armoires à 2 compartiments
TENUE DE
A
AMELIORER
Avec un point d’eau
CHAUFFAGE
VESTIAIRES
CORRECT
Nombre d’utilisateurs
LOCAL
REPAS
Nombre de sièges et de
tables
Robinet d’eau potable,
fraîche et chaude
Moyens de conservation ou
de réfrigération
Installations permettant de
réchauffer les plats
Nettoyage du local
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3. Indicateurs de résultats (données connues au cours des 12 derniers mois)
3.1 Accidents du Travail (AT) :
Types d’accidents :
Accidents avec arrêt (nombre) :
Jours d’arrêts par accident (nombre) :
Incapacité Professionnelle Permanente (IPP) liées à un AT (nombre) :
 Enquêtes sur les AT (nombre) :
 Taux de fréquence si calculé :
 Taux de gravité si calculé :
 Eléments tirés du registre d’infirmerie :
3.3 Maladies à Caractère Professionnel (MCP) :
3.2 Maladies Professionnelles (MP) :
Nombre de déclarations :

 Par le médecin du travail :

 Par un autre médecin :
Nombre de MP reconnues :
Tableaux concernés :
Incapacité Professionnelle Permanente (IPP) :
3.4 3.5 Autres pathologies remarquées :
(Article L.461-6 Code de la Sécurité Sociale)
Nombre, nature, des MCP déclarées :
 par le médecin du travail :
 par d’autres sources :
III- ACTIONS TENDANT A LA REDUCTION DES RISQUES
1. Résultats des mesurages et prélèvements disponibles :
2. Mesures de prévention technologique :
Les mesures de prévention techniques et individuelles ont été indiquées précédemment
dans le tableau facteurs de risques
3. Nature et efficacité de la prévention collective
cf II.1. Facteurs de risques
4. Nature et efficacité de la protection individuelle
cf II.1. Facteurs de risques
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5. Fiches de Données de Sécurité (FDS)



Fournies par l’employeur :
Mises à jour :
A disposition des utilisateurs :

Liste des produits utilisés :
NOM DU PRODUIT
(ETIQUETAGE)
LISTE EXHAUSTIVE
oui
oui
oui
non
non
non
RISQUES D'EFFETS
POSTE CONCERNE
FDS
NOMBRE
C
M
R
TTOX
TOX
NOCIF
COR
IRR
DATE
NON
(COCHER)
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7. Mesures en cas d’urgence :
6. Consignes de sécurité :
-
-
9. Mesures particulières prises dans le cadre d’un contrat de
prévention passé en application d’une convention d’objectifs
8. Actions spécifiques conduites par le médecin du travail
Dispositions essentielles du plan d'activité du médecin du travail
concernant l'entreprise (Article D.4624-33 du Code du Travail) :
(Article L.422-5 du Code de la Sécurité Sociale) :
-
-
10. Mesures concernant la formation
10.1 Mesures concernant la formation à la sécurité
Moyens, modalités :
Livret d’accueil des nouveaux embauchés
Fiches et notices de postes
Formation en interne
Formation par intervenant extérieur
Formation aux équipements de protection
collectifs et individuels
- Autres :
-
OUI
NON
10.2 Mesures concernant les soins et les premiers secours :
- Personnel infirmier : oui
non
- Secourisme
  Nombre de personnes formées :
  Nature de leur formation :
  Actualisation de leur formation :
- Boite de secours ou « armoire à pharmacie »
 Matériel de premiers secours présent dans les locaux de travail et

emplacement connu de tous les salariés :

 Le contenu défini ou approuvé par le médecin du travail : oui
non
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IV- ANNEXES
1. Documents propres à l’entreprise :
-
2. Documentation sur la prévention des risques :
-
V- REGLEMENTATION CODE DU TRAVAIL
Article R.4624-37 :
« Pour chaque entreprise ou établissement, le médecin du travail ou, dans les services de santé au travail interentreprise, l’équipe pluridisciplinaire établit et met
à jour une fiche d'entreprise ou d'établissement sur laquelle figurent, notamment, les risques professionnels et les effectifs de salariés qui y sont exposés ».
Article D.4625-15 :
« Pour l'établissement de la fiche d'entreprise, il n'est pas tenu compte des salariés temporaires ».
Article R.4624-38 :
« Pour les entreprises adhérentes à un service de santé au travail interentreprises, la fiche d'entreprise est établie dans l'année qui suit l'adhésion de l'entreprise ou de
l'établissement à ce service ».
Article R.4624-39 :
« La fiche d'entreprise est transmise à l'employeur. Elle est présentée au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en même temps que le bilan annuel prévu
à l'article L.4612-16 ».
Article R.4624-40 :
« La fiche d'entreprise est tenue à la disposition du directeur régional des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi et du médecin
inspecteur du travail. ».
« Elle peut être consultée par les agents des services de prévention des organismes de sécurité sociale et par ceux des organismes professionnels de santé, de sécurité et
des conditions de travail mentionnés à l'article L .4643-1 ».
Article R.4624-41 :
« Le modèle de fiche d'entreprise est fixé par arrêté du ministre chargé du travail ».
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