analyse bibliographique et critique des traitements des vergetures

ANALYSE BIBLIOGRAPHIQUE ET CRITIQUE DES TRAITEMENTS DES VERGETURES Nina Roos La bibliographie du traitement des vergetures n’est pas très abondante et son analyse se heurte souvent à l’hétérogénéité ou à l’imprécision des données, alors même que les lésions sont fréquentes : de quelles vergetures parle‐t‐on (récentes ou anciennes), dans quel contexte, notamment hormonal (corticothérapie, femme enceinte, adolescent…) etc…Les effectifs sont souvent réduits, et les groupes non homogènes. D’autre part, les méthodes d’évaluation différent souvent : auto‐évaluation, photographies numériques, mesures des vergetures, voire échographie, dermatoscopie et parfois histologie. J’ai essayé, dans cette revue, de retenir ce qui peut intéresser le dermatologue libéral souvent confronté au problème de la prise en charge des vergetures, tout en se basant sur des publications scientifiquement valides. 1) Traitement préventif : Il existe peu de données…Les topiques à base de Centella Asiatica, α‐tocophérol, ou vitamine C peuvent être proposés (1). 2) Traitement curative avec données référencées: a‐ Topique Les crèmes à base de Centella Asiatica (2), ou de Silicium colloïdal (3) peuvent être proposées, mais c’est surtout la trétinoïne 0,1 % que l’on retiendra, 1x/j durant 6 mois (4,5). On notera en revanche l’inefficacité de la trétinoïne 0,025% (6) et malheureusement l’absence de données sur la trétinoïne 0,05% en monothérapie. La trétinoïne 0,05% peut en revanche être associée avec un certain succès à l’acide glycolique 20% (7). Attention, la trétinoïne est contre‐indiquée durant la grossesse. b‐ Lasers et apparentés C’est dans cette catégorie que l’on trouve le plus de publications, tout en gardant à l’esprit que les séries sont toujours restreintes (généralement une vingtaine de patientes) Laser à Colorant Pulsé (LCP) :  Mc Daniel a défini en 1996 les paramètres du traitement des vergetures anciennes : spot de 10mm, Fluence de 3 J/cm², 4 sessions espacées d’un mois chacune (8). Alster confirme ces paramètres en 1997, sur une série plus petite (9), en précisant qu’il faut obtenir une coloration rosée avec léger œdème en fin de séance.  Jimenez en revanche ne retrouve que peu d’amélioration de vergetures anciennes ou récentes aux mêmes paramètres en 2003, mais il ne réalise que 2 sessions espacées de 6 semaines et évalue les résultats à 12 semaines (10).  Dans tous les cas, il faut se méfier du risque d’hyperpigmentation post‐
inflammatoire (HPI).  Enfin, une étude associe LCP et radiofréquence monopolaire (Thermage), avec une amélioration clinique et histologique obtenue après une session Thermage + LCP, puis 2 sessions de LCP, mais il n’y a malheureusement pas de comparaison entre LCP et Thermage seul (11). En réalité, ces résultats ne sont pas totalement surprenants car il a été démontré qu’à des fluences basses (2 à 4 J/cm²) et des spots de 7 à 10 mm, le LCP augmente le taux de collagène et d’élastine du derme superficiel (12). Il a également été démontré que l’amélioration était différée: à 6 voire 12 mois (13). Radiofréquence bipolaire : Montesi (14) en 2007 propose avec l’Aluma (Lumenis) 6 sessions en 3 mois. L’évaluation à trois mois permet de noter une amélioration clinique de 25 à 50% majoritairement, et une meilleure réponse des vergetures récentes. Lumière intense pulsée : Hernandez‐Perez en 2002 (15) avec le VascuLight Plus (Lumenis) propose 5 sessions espacées de 2 semaines, avec un filtre à 645 nm, et une fluence de 30J/cm². Les résultats montrent une amélioration histologique, et une réduction de la longueur totale des vergetures, avec 40% d’HPI (sur les phototypes élevés). Photothermolyse fractionnelle : Fraxel SR, non ablatif (1550 nm) : Les quelques publications récentes concernant les vergetures présentent des résultats globalement modestes : Kim (16) présente les résultats histologiques après une unique session faite de 8 passages, et une évaluation à 4 puis 8 semaines, sur des vergetures anciennes : on note une amélioration avec épaississement de l’épiderme, réorganisation du collagène et de l’élastine du derme. Bak (17) présente des résultats après 2 sessions espacées d’un mois (faites de 8 passages): malgré une amélioration histologique incontestable, l’amélioration clinique reste faible à modérée dans 67% des cas. Enfin Stotland (18) réalise 6 sessions espacées de 2 à 3 semaines sur des vergetures récentes ou anciennes. Les résultats sont également faibles à modérés, en tout cas, il n’y a pas d’amélioration supérieure à 50%. La quasi‐absence de données sur le resurfacing fractionnel ne permet pas de l’inclure dans les traitements référencés à ce jour. Lasers de resurfacing (CO2 et Er :YAG) : Ils sont peu populaires dans cette indication car il existe peu de données convaincantes dans le traitement des vergetures et d’autre part les effets secondaires sont dissuasifs (altérations pigmentaires permanentes, durée cicatrisation…), en particulier dans les zones fragiles où siègent les vergetures (19). Diode 1450 nm ou Smoothbeam (Candela): Tay en 2006 (20) a essayé le Smoothbeam sur des vergetures anciennes chez des patientes de phototypes 4 à 6. Il a réalisé 3 sessions espacées de 6 semaines, avec des fluences de 4, 8 ou 12 J/cm², et un spot de 6 mm: il ne note pas d’amélioration mais signale le risque HPI sur ces phototypes. On peut cependant se demander si les fluences ont été suffisantes dans cette étude, étant donné qu’il existe une notion de palier d’efficacité pour cet appareil au‐delà de 12J/cm² (21). D’autres études sont peut être à mener avec des fluences supérieures. Nd :YAG 1064 nm: Goldman a publié en 2008 des résultats intéressants concernant les vergetures immatures sur une petite série de 20 patientes de phototypes 2 à 4 (22). L’appareil utilisé était le Smartepil (DEKA) avec le protocole suivant : 3‐4 séances espacées d’un mois, spot 2,5mm, F= 80‐100 J/cm², t=15‐20 ms. Les lésions étaient traitées sur toute leur longueur sans chevaucher les tirs, avec pour effet secondaire un œdème et un érythème. L’évaluation clinique faite à trois mois montrait une amélioration moyenne à très bonne chez 80% des patientes. Infra‐rouges à large spectre : Enfin, une dernière publication concernant les infrarouges mentionne les résultats obtenus après 4 sessions réalisées en 2 mois avec le dispositif Novaplus (Ultramed) émettant de 800 à 1800 nm (23). Une amélioration nulle ou très mauvaise était notée subjectivement à la fois par les patients et par les médecins. c‐ La microdermabrasion Mahuzier (24) propose pour le traitement des vergetures 10 à 20 séances, espacées d’un mois, en mentionnant le risque d’HPI. d‐ Stimulation du derme à l’aiguille : techniques de multipuncture Le but de ces traitements est d’induire la néocollagénèse . Dans le traitement des vergetures, le Roll‐CIT (Environ Medical roll‐CIT, Vivida‐SA) (photo 1) a été suggéré par Aust en 2008 (25). Une à quatre séances étaient réalisées, avec une évaluation histologique à 6 mois montrant une augmentation du collagène dermique, un épaississement de l’épiderme, et une normalisation de l’architecture du derme. Une autre technique qui pourrait être discutée est la mésothérapie mais il existe peu de données valides dans l’indication « vergetures ». Conclusion En conclusion, il existe peu d’études puissantes concernant le traitement des vergetures malgré la fréquence des lésions. On retiendra pour la pratique en 2010 : - La trétinoïne à 0,1% - Les lasers à colorant pulsé à 3J/cm - Et surtout la nécessité d’intervenir précocement Malgré tout, on observe rarement une amélioration supérieure à 50%. Dans l’avenir, la place de lasers ablatifs fractionnés sera à déterminer. Il faudra également insister sur la nécessité de réaliser des études comparatives et plus vastes. Enfin, certaines perspectives thérapeutiques existent peut être du côté des nouvelles thérapies photoniques sur les vergetures récentes (L.E.D., Laser Assisted Skin Healing…) Références : 1- Young GL. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000066
2- Lauger C. Nouv Dermatol. 1999;18:412‐16
3- Chastrusse L. Gynécologie. 1975;26:339
4- Elson ML. J Dermatol Surg Oncol. 1990;16:267
5- Kang S. Arch Dermatol. 1996;103:519
6- Pribanich S. Cutis.1994;54:121
7- Ash K. Dermatol Surg. 1998;24(8):849
8- McDaniel DH. Dermatol Surg. 1996;22:332
9- Alster T. Dermatol Clin. 1997;15:421
10- Jimenez GP. Dermatol Surg 2003;29:362
11- Suh DH. Dermatol Surg. 2007;33(1):29
12- Zelickson BD. Lasers Surg Med. 1999;25:229
13- McDaniel DH. Dermatologic Clinics. 2002;20:67
14- MontesiG. J Drugs Dermatol. 2007;6(9):890
15- Hernandez‐Perez E. Dermatol Surg. 2002;28:1124 16- Kim BJ. Am J Clin Dermatol. 2008;9(1):33
17- Bak H. Dermatol Surg.2009;35(8):1215
18- Stotland M. J Drugs Dermatol.2008;7(9):857
19- Nouri K. Dermatol Surg. 1999;25:368
20- Tay YK. Laser Surg Med. 2006;38:196
21- Nouri. Lasers Surg Med. 2005
22- Goldman A. Dermatol Surg. 2008;34:686
23- Trelles MA. Aesth Plast Surg. 2008;32:523
24- Mahuzier F. Microdermabrasion en pratique. Solal 1984
25- Aust MC. Plast Reconstr Surg.2008;121(4):1421
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