Codage des situations cliniques en obstétrique et périnatalité

Codage des situations cliniques en obstétrique et périnatalité.
Limites des codes O, P et Q pour le choix du diagnostic principal.
Philippe Cormier*(CH Langon), Sophie Pulci (Polyclinique de Navarre), Véronique Gilleron (CHU Bordeaux)
*DIM, CH Pasteur, rue Paul Langevin, 33210 Langon
OBJECTIF et Méthode
A partir des observations faites sur la base PMSI MCO 2007 pour l’Aquitaine, discuter des choix faits en situation de diagnostic principal (DP) de codes de la CIM 10 n’appartenant pas aux chapitre XV « Grossesse, accouchement et puerpéralité (O00-O99) » pour l’obstétrique, aux chapitres XVI « Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale (P00-P96) » et XVII
« Malformations congénitales et anomalies chromosomiques (Q00-Q99) » pour la périnatalité ou les situations codées avec le chapitre XXI « Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé
(Z00-Z99) ».
Nous souhaitons confronter les préconisations de la CIM 10 (volume 2) aux recommandations du guide méthodologique de production des RSS et aux réponses du forum de l’ATIH.
Notre objectif est de définir les limites de l’utilisation en situation de DP d’un code O pour l’obstétrique et d’un code P ou Q pour la périnatalité. Ont été retenus les RSA 2007 des établissements aquitains, comportant en
DAS (diagnostic associé significatif) un code des catégories Z35 ou Z37 pour l’obstétrique et ceux comportant un âge à l’admission inférieur à 28 jours pour la périnatalité et analysés la CMD (Catégorie Majeure de Diagnostics), le DP, l’âge et le sexe.
Les codes choisis en situation de DP n’appartenant pas aux chapitres XV, XVI et XVII précités ont permis de nous interroger sur la pertinence de ces choix au regard des recommandations de la CIM 10 d’une part et du
guide méthodologique d’autre part.
Résultats
Les règles de codage avec la CIM 10
Les recommandations du volume 2 de la CIM concernent le codage et la hiérarchisation des causes de décès.
Pour l’obstétrique, il est précisé que les catégories O98-O99 « Maladies de la mère classées ailleurs mais compliquant la grossesse, l’accouchement et la puerpéralité » doivent être utilisées pour fournir les codes de l’ « affection principale » de préférence
aux catégories situées en dehors du Chapitre XV quand les affections classées ont été indiquées par le praticien comme ayant
compliqué la grossesse, été aggravées par la grossesse, ou été la raison des soins obstétricaux. Les codes appropriés d’autres
chapitres peuvent être utilisés comme codes supplémentaires facultatifs pour permettre de préciser l’affection.
Pour les causes de décès périnatals, il est précisé que les affections du foetus ou de l’enfant, notées en cause principale seront
le plus souvent classées dans les catégories P05-P96 (Affections périnatales) ou Q00-Q99 (Anomalies congénitales).
Les nombreux exemples proposés utilisent tous des codes O pour la mère, des codes P ou Q pour l’enfant.
Le volume 1 de la CIM précise les exclusions, au début de chaque chapitre, sous certains groupes, catégories ou codes.
La logique qui prévaut pour le codage de séjours pour décrire une prise en charge diffère des règles du volume 2 pour le codage
des causes de décès. Deux exemples marquent cette différence : la règle dague-astérisque, le codage des traumatismes selon
la cause externe de survenue.
Des codes du chapitre XXI peuvent être utilisés pour caractériser certaines prises en charge dont,
par convention, le code Z38.0 pour qualifier un nouveau-né en parfaite santé.
Sinon le guide méthodologique reprend les recommandations de la CIM et propose deux exemples (code O pour une interruption de grossesse après 22 SA pour cause maternelle, code S pour une fracture chez une femme enceinte).
Le forum de l’ATIH propose des réponses qui vont dans le même sens.
Valorisation des séjours
Les séjours de nouveau-nés sont administrativement rattachés aux séjours de
leurs mères. Dans ce cas, pour les établissements ex-DGF après envoi des données sur la plateforme epmsi, la part de l’Assurance maladie est définie sur la lecture des seuls RSA de la CMD 15 ou des GHM de la CM24 correspondants. En l’absence
d’un numéro de séjour du nouveau-né distinct de celui de la mère, un GHM classé dans une autre CMD ne sera pas pris en
compte.
Le code P83.5 « Hydrocèle congénitale » est un diagnostic d’entrée de la CMD11.
Classement du séjour maternel, DAS Z35-. ou Z37-.,
base Aquitaine 2007
CMD
RSA 2007
% 2007
14 - Grossesses pathologiques, accouchements
24 - Séjours de moins de 2 jours
23 - Facteurs influant sur l'état de santé
10 - Affections endocriniennes, métabol et nutrit
90 - Erreurs et autres séjours inclassables
13 - Affections de l'appareil génital féminin
06 - Affections du tube digestif
11 - Affections du rein et des voies urinaires
Autres CMD
35 649
3 955
95
47
47
44
41
32
103
40 013
89,1
9,9
0,2
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,3
100,0
Diagnostic principal, DAS Z35-. ou Z37-., hors codes O, P et Z
code
N23
N92.1
R10.2
R10.4
E10.9
E66.01
E11.9
R50.9
N94.8
E10.6
I10
Colique néphrétique, sans précision
Menstruation trop abondante
Douleur pelvienne et périnéale
Douleurs abdominales, autres et NP
Diabète sucré insulino-dépendant
Obésité, excès calorique, IMC ≥ 40kg/m²
Diabète sucré non insulino-dépendant
Fièvre, SP
Autres affections des organes génitaux
Diabète sucré insulino-dépendant
Hypertension essentielle
RSA 2007
% 2007
25
24
18
17
16
16
15
14
12
9
9
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Classement du séjour nouveau-né, âge < 28j, base Aquitaine 2007
CMD
RSA 2007
% 2007
15 - Nouveau-nés, prématurés
24 - Séjours de moins de 2 jours
05 - Affections de l'appareil circulatoire
04 - Affections de l'appareil respiratoire
06 - Affections du tube digestif
03 - Affections des oreilles, du nez, de la gorge
23 - Facteurs influant sur l'état de santé
11 - Affections du rein et des voies urinaires
01 - Affections du système nerveux
10 - Affections endocriniennes, métabol et nutrit
18 - Maladies infectieuses et parasitaires
08 - Affections et traumatismes musculosquelet
Autres CMD
34 665
1 197
89
88
88
36
35
30
28
28
26
18
45
36 373
95,3
3,3
0,2
0,2
0,2
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,0
0,1
100,0
Diagnostic principal nouveau-né, âge < 28j, hors codes O, P et Z
code
libellé
RSA 2007
J21.0
R55
J21.9
N10
J00
K21.9
A08.4
J96.0
R50.9
R53+1
A09
R62.8
Bronchiolite aiguë due au VRS
Syncope et collapsus
Bronchiolite (aiguë), SP
Néphrite tubulo-interstitielle aiguë
Rhinopharyngite (aiguë)
Reflux gastro-oesophagien
Infections intestinales virales, SP
Insuffisance respiratoire aiguë
Fièvre, sans précision
Malaise, sans perte de connaissance
Diarrhée et gastro-entérite infectieuse
Autres retards développement physiol
Autres diagnostics
49
32
24
18
17
15
12
12
12
11
9
9
252
% 2007
0,1
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,7
Conclusion : Les situations cliniques en obstétrique et périnatalité renvoient, pour le choix du diagnostic principal, aux codes des chapitres XV pour la mère, XVI et XVII pour le nouveau-né.
Les exclusions sont précisées par la CIM et reprisent pour le PMSI par le guide méthodologique.
L’analyse de la base régionale montre que l’utilisation d’autres codes que ceux des chapitres XV, XVI et XVII répond à 4 situations :
certains codes du chapitre XXI suivant les recommandations du guide méthodologique ou du forum de l’ATIH (catégories Z33.- à Z39.- dont Z38.- pour les nouveau-nés code Z76.2) ;
des exclusions prévues par la CIM (dont les traumatismes) ;
des erreurs de codage ou de hiérarchisation ; la qualité du recueil doit encore être améliorée avec des actions de sensibilisation aux règles de codage du PMSI ;
des situations finalement peu nombreuses ou le choix en DP d’un code dans un autre chapitre permet de caractériser au mieux la prise en charge, citons une colique néphrétique chez une femme enceinte (N23 plutôt
que O99.8 « Autres maladies et affections précisées compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité »), une méningite à listéria chez le nouveau-né (G01*, A32.1† plutôt que P368.9 « Infection non précisée
du nouveau-né due à d'autres bactéries »). Il importe alors, pour l’obstétrique, qu’au moins un code en rang de DAS précise l’état de grossesse.
créé mai 2009 service communication centre hospitalier pasteur langon pour service DIM
Pour les femmes enceintes.
40 013 RSA concernaient des femmes en âge de procréer, la CMD de regroupement était 35 649 fois (89,1 %) 14 « Grossesses
pathologiques, accouchements et affections du post-partum », 3 955 fois (9,9 %) 24 « Séjours de moins de 2 jours », 362 fois
(0,9 %) les autres CMD, 47 fois (0,1 %) la CM 90 « Erreurs et autres séjours inclassables ».
Le DP était 39 162 fois (97,9 %) un code du chapitre XV et 300 fois (0,7 %) un code du chapitre XXI, par erreur 58 fois (0,1 %)
un code du chapitre XVI.
493 fois (1,2 %) le DP appartenait à un des autres chapitres de la CIM.
Les codes les plus fréquents étaient 25 fois (0,1 %) N23 « Colique néphrétique, sans précision » et 24 fois (0,1 %) N92.1
« Menstruation trop abondante et trop fréquente avec cycle menstruel irrégulier ».
Pour les nouveau-nés.
36 373 RSA correspondaient à un âge en jours inférieur à 28. La CMD de regroupement était 34 665 fois (95,3 %) 15
« Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale » et 1197 fois (3,3 %) 24« Séjours de moins de 2 jours », 507
fois (1,4 %) les autres CMD, 4 fois (0,01 %) la CM 90 « Erreurs et autres séjours inclassables ».
Le DP était 8174 fois (22,5 %) un code du chapitre XVI « Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale
(P00-P96) », 189 fois (0,5 %) un code du chapitre XVII « Malformations congénitales et anomalies chromosomiques (Q00Q99) », 27 534 (75,7 %) un code du chapitre XXI « Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé (Z00-Z99) », par erreur 4 fois (0,01 %) un code du chapitre XV ou un DP non renseigné.
472 fois (1,3 %) le DP appartenait à un des autres chapitres de la CIM.
Les codes les plus fréquents étaient 49 fois (0,1 %) J21.0 « Bronchiolite aiguë due au virus respiratoire syncytial [VRS] » et 32
fois (0,1 %) R55 « Syncope et collapsus ».