Cours individuels - Collège Regina Assumpta

1750, rue Sauriol Est, Montréal (Québec) H2C 1X4  Téléphone : 514 382‐4121  Télécopie : 514 387‐7825  www.reginaassumpta.qc.ca
L’École de musique Regina Assumpta
COURS PARTICULIERS DE MUSIQUE-EXTERNE
INSCRIPTION - ANNÉE 2016-2017
Écrire en lettres majuscules
NOM et Prénom de l'élève : _____________________________________________________________________
NOM et Prénom d’un parent (18 ans et moins): ____________________________________________________
Adresse : __________________________
No
__________________________ __________________________
et rue
Ville
Nouvelle adresse?
oui
non
Code postal
Depuis quand?
Téléphone : Domicile : ___________________________ Travail : _______________________________________
ou Cellulaire : ___________________________
Courriel obligatoire : ________________________________________ ___________________________________
Date de naissance de l’élève si moins de 16 ans (pour reçu d’impôt) : __________________________ _______
Année / mois / jour
Est-ce que l’élève a déjà pris des cours de musique? _______________________________________________
Oui
oui
non
non
Quel instrument?
Avec quel professeur?
COURS PARTICULIERS : Choix de l’instrument pour septembre 2016 :
 Piano
 Chant
 Harpe
 Flûte à bec
 Guitare classique
 Percussions :
 Cordes :
 Cuivres :
 Bois :
Pour les élèves en piano, en avez-vous un à la maison?
Veuillez cocher votre choix :
oui
non
Cours complet
Demi-cours
 Possibilité d’un demi-cours pour la moitié des coûts. Dans ce cas, on ne peut obtenir d’unités.
Frais : 1 290 $ pour 30 h de cours
(Différents modes de paiement sont disponibles)
Avez-vous déjà un compte-client au collège Regina Assumpta ?
_________________________________________________
Signature d’un parent ou de l’élève (18 ans et plus)
oui
non
_______________________________
Date
Pour toutes questions, veuillez joindre madame Maria Seminara, responsable de l’École de musique
Regina Assumpta au poste 332 ou [email protected].
Faire parvenir ce formulaire et les frais d’inscription de 45 $ à madame Maria Seminara par la poste ou à
l’accueil du Collège (chèque à l’ordre du collège Regina Assumpta ou CRA)