bulletin_inscription_Sortie Régionale Auvergne du 205GTICDF

Sortie Régionale Auvergne sept 2016
201
du 205GTICDF
Je soussigné(e) …………………………….. m’inscris à l’évènement :
« Sortie
tie Régionale Auvergne sept 2016 du 205 GTI Club de France ».
Mon équipage sera composé de …… adulte(s) et …… enfant(s).
Compléter la demande suivante et envoyer le règlement, libellé à l’ordre du Rétromobile Club
Dompierrois à l’adresse suivante :
Florence et Francis GAUTIER
95 rue de l’Artichaut
03 290 DOMPIERRE SUR BESBRE
Participation par véhicule : gratuit
Pour le samedi soir :
- Nombre de repas par adulte participant :
……… x 17 € = ……………€
……………
- Nombre de repas par enfant(-- 10 ans) participant :
……… x 10 € = ……………€
……………
Total à régler :
Conducteur
……………
……………€
Navigateur
GTI 1.6 ou 1.9
Nom :
Nom :
Modèle :
Prénom :
Prénom :
Couleur :
Adhérent N° / Pseudo :
Adhérent N° / Pseudo :
Téléphone :
E-mail :
Groupe Sanguin :
Groupe Sanguin :
• Je certifie que le véhicule que je conduirai sera assuré et est en conformité avecla loi ;
• Je m’engage à respecter les règles du Code de la Route lors du parcours demême que la législation sur
les excès de vitesse et l’alcoolémie au volant ;
• Je renonce à tous recours envers le 205 GTI Club de France, les organisateurs du RMCD,et les autres
participants pour tout dommage que je pourrais subir au cours dela manifestation ;
• J’adhère totalement à l’esprit de convivialité qui anime cette manifestation
• Je présenterai les papiers nécessairesconcernant la conduit (permis) et à la mise en circulation du
véhicule (attestation d’assurance, contrôle technique valide, carte grise), aux organisateurs lorsqu’ils
me seront demandés.
Fait à ................................
le ………………………………….
Signature du conducteur
signature du navigateur
Lu et approuvé
Lu et approuvé