Lettre – type - Fhp-MCO

Annexe II
Lettre – type du gestionnaire de l'établissement de santé à la Caisse :
M.
L'établissement [compléter] dont je suis gestionnaire, titulaire d'une autorisation d'exercice de
l'activité d'obstétrique délivrée par l'ARH le [compléter] a signé un contrat pluriannuel
d'objectifs et de moyens avec l'ARH le [compléter].
J'ai pris connaissance des dispositions de la circulaire CNAMTS n° … du … relatives à la
facturation à titre dérogatoire des actes de monitoring fœtal réalisés après le premier jour du
6° mois de grossesse, en dehors d’une hospitalisation, sur prescription d'un médecin, dans le
cadre d'une grossesse pathologique.
Ces actes sont pratiqués au sein de mon établissement par les sages-femmes salariées dont la
liste suit :
- [compléter]
A cet effet, vous voudrez bien m'adresser des feuilles de soins référence S 3127c pré
identifiées au nom de l’établissement suivant :
compléter
Je note que les actes pris en charge par l'assurance maladie correspondent au libellé suivant du
livre III de la liste des actes et prestations (NGAP) :
Observation et traitement au cabinet d’une grossesse pathologique, au troisième trimestre, comportant
l’enregistrement du rythme cardiaque foetal, sur prescription d’un médecin :
•
•
grossesse unique : 12 SF,
grossesse multiple : 19 SF
et qu'ils seront rémunérés au tarif conventionnel sans possibilité de dépassement pour la
parturiente.
Je m'engage à mettre en place au sein de mon établissement une organisation spécifique
dédiée en vue de permettre aux sages-femmes concernées l'exercice de ces actes et afin que
les parturientes soient prises en charge par un médecin compétent en cas d’anomalie détectée
lors du monitoring fœtal.
La prescription médicale et les comptes rendus des soins effectués dans ce cadre seront
conservés par mes soins et pourront à tout moment être mis à disposition des praticiens
conseils de l'assurance maladie dans la perspective d'un contrôle médical.
Veuillez agréer,…
Signature du gestionnaire de l'établissement.