Formulaire d`inscription comme PDF.

FORMULAIRE D'ADHESION
à la Fédération des associations suisses du commerce et de l'industrie de la
technologie médicale
______________________________________________________________________
O
Comme membre ordinaire
O
Comme membre partenaire
(S'il vous plaît ne répondre qu'aux chiffres 1 - 7)
Nom de l'entreprise
Rue / No
Case postale No
Code postal
Lieu
O Monsieur
O Madame
Personne de contact
(nom et prénom)
Téléphone
E-mail (entreprise)
Fax
www.
E-mail (direct)
1. Catégorie de l'entreprise
O
O
O
O
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O
O
entreprise individuelle
société en nom collectif
société en commandite simple
société anonyme
société en commandite par actions
société à responsabilité limitée
société coopérative
2. Année de fondation
3. Année d'inscription au registre du commerce
4. But de l'entreprise et nature des activités
Fédération des associations suisses du commerce
et de l’industrie de la technologie médicale
Worbstrasse 52 · Case postale 160 · CH-3074 Muri / Berne
Tél. +41 31 380 85 95 · Fax +41 31 380 85 96
[email protected] · www.fasmed.ch
2
5. Nombre de collaborateurs (propriétaire incl.)*
6. Votre entreprise fait-elle partie d'un groupe ou d'une autre association d'entreprises
O oui
O non
O uniquement
national
O aussi
international
Si oui, lequel/laquelle?
Où est-il/elle actif/active?
7. Votre entreprise a-t-elle des agences ou représentations?
O oui
O non
Si oui, lesquelles?
8. Structure de votre entreprise
a) Activité
O Importateur (distribution grossistes)
O Importateur (distribution magasins spécialisés)
O Importateur (distribution directe)
O Fabricant Suisse
O Fabricant Etranger
O Commerce Suisse
O Commerce International
O Conseil d’entreprise (Industrie/
planification et organisation des
hôpitaux et cabinets)
O Exportateur
O Fournisseur pour l’industrie de la
technologie médicale
b) Segment de marché (consommateur final)
O
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Maisons de retraite, centre de soins
Pharmacie de l’armée/Confédération
Cabinets de médecins
Commerce de détail
Drogueries/pharmacies/grossistes
Recherche
Ménages
Industrie
Caisses maladie
Laboratoires
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O
Secteur réadaptation
Activités sanitaires
Hôpital/clinique
Spitex
Sport/fitness/wellness
Magasin de location
Cabinets vétérinaires
SUVA/AM/AI
Cabinets dentaires
O Autres …………………………
* (Cette indication sert au calcul ultérieur de la cotisation. La base de calcul est la suivante: tous les collaborateurs,
propriétaire inclus, mais sans apprentis, auxiliaires à l'heure et collaborateurs à temps partiel en dessous de 40% du
1
temps de travail usuel. Les collaborateurs à temps partiel à partir de 40% sont comptés comme /2 place, à partir de
75% comme une place entière.)
3
c) Groupes de produits
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Remèdes/médicaments/produits chimiques
Vêtements/vêtements de protection
Hygiène
Injection/transfusion/ponction
Instruments
Médecine complémentaire
Fournitures de cabinets (biens de cons. médic.)
Bandages
Services/appui/conseils
Informatique/PC/gestion cabinet
Installations
O Cabinets
O Hôpitaux/hospices
O Laboratoires
Littérature spécialisée
Systèmes de diagnostic par imagerie
Tomodensitométrie (TDM)
Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
Informatique médicale (PACS/RIS)
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Appareils diagnostic + accessoires
Endoscopie
Appareils laboratoire + accessoires
Lasers + accessoires
Appareils radiologie + accessoires
Stérilisateurs + accessoires
Appareils de thérapie
Ultra sons + accessoires
Dispositifs pour déplacement
Dispositifs pour communication
Dispositifs orthopédiques
Implants actifs
Implants
Médecine nucléaire
Rayons X en cabinet
Médecine intensive/Anesthésie/Réanimation
Médecine d'urgence
d) Spécialités médicales
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O
Anesthésie/médecine d’urgence
Chirurgie
Gériatrie
Gynécologie
Médecine interne
Soins intensifs
Cardiologie
Laboratoire
Néonatologie/Pédiatrie
Néphrologie
Médecine dentaire
Autres ……………………………………
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O
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O
Neurologie
Ophtalmologie
ORL
Orthopédie
Pharmacie
Pneumologie
Radiologie
Traumatologie
Urologie
Médecine vétérinaire
Comme membre ordinaire de la FASMED nous adhérons aux sections comme suit:
Comme affiliation première obligatoire:
(uniquement 1 choix)
Section biens de consommation médicaux
Section réadaptation
Section biens d’équipements médicaux
Section implants
Section Imagerie médicale, surveillance
et informatique
Comme affiliation supplémentaire facultatives:
(plusieurs choix possibles)
O
O
O
O
O
Section biens de consommation médicaux
Section réadaptation
Section biens d’équipements médicaux
Section implants
Section Imagerie médicale, surveillance
et informatique
O Spécialité Diagnostic par imagerie
O Spécialité Ultrason
O Spécialité Informatique médicale
O Spécialité Surveillance et Assistance
respiratoire
O Spécialité Diagnostic par imagerie
O Spécialité Ultrason
O Spécialité Informatique médicale
O Spécialité Surveillance et Assistance
respiratoire
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Lieu/date
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Timbre et signature valide
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