Adhésion DFD 59-62 - Dyspraxie France Dys

Dyspraxie France Dys Nord et Pas-de-Calais : DFD 59-62
Département n°: ...................
ou rattachement dpt n° ........
N° d’adhérent :
………………….
Association française œuvrant en faveur des personnes
Dyspraxiques avec ou sans troubles associés
Déclaration du 23/02/2012 en Préfecture de Lille
N° SIRET 789 075 322 00014
BULLETIN D’ADHESION de l'association locale: DFD 59 62 Année 2014
(votre adhésion implique automatiquement votre appartenance à DFD Nationale)
DFD 59-62 vous remercie de votre adhésion. Merci de cocher la ligne correspondant à votre situation.
 Chaque adhésion est individuelle, je verse une cotisation de 20 €.
 Un membre de ma famille est déjà adhérent et domicilié à la même adresse, je verse une cotisation de 10 €.
Indiquer ici le nom ou le numéro de l’adhérent : _________________________________________________
 Je souhaite soutenir DFD en devenant membre adhérent bienfaiteur. Je verse un montant supérieur à 35€ qui s’élève à ………….
Pour un don, un formulaire spécifique est disponible sur demande.
Coordonnées :
Merci de nous indiquer vos coordonnées, celles-ci resteront internes à l’association et ne seront en aucun cas diffusées à une autre
association ou société.
ECRIRE EN CARACTERES D'IMPRIMERIE - Les rubriques suivies d'un * sont obligatoires.
Monsieur
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Madame
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Mademoiselle 
Nom * _____________________________________________________
Prénom *__________________________________
Adresse * ______________________________________________________________________________________________
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Code Postal *_______________________________________________
Ville *_____________________________________
Tél. personnel *______________________________________________________
Tél. portable * __________________
E-mail *____________________________________________________________
Profession (obligatoire si vous adhérez à titre professionnel) : _________________________________________________
CHARTE D’ADHÉSION :
 En adhérant, je m’engage à respecter le fonctionnement de l’association régie par ses Statuts et son Règlement intérieur. Ceux-ci sont
mis à ma disposition au format PDF sur simple demande.
Date et signature obligatoires :
Renseignements concernant la ou les personne(s) dyspraxique(s) :
Prénom(s) et nom * __________________________________________
Année(s) de naissance *____________________
Lien de parenté *____________________________________________
DFD 59-62 SOUHAITE RÉPONDRE AU MIEUX À VOS ATTENTES :
Si vous acceptez que vos coordonnées soient transmises aux adhérents de l’association, cochez cette case

Quelle compétence seriez-vous prêt à mettre à disposition de l’association ? ___________________________________
Bulletin à adresser à : Mme Lebleu 2 allée des Cèdres 59190 Hazebrouck accompagné du règlement par chèque payable en France à
l'ordre de « Association Dyspraxie France Dys 59-62 » (pour tout autre mode de règlement, nous contacter)
Association en cours de reconnaissance d'intérêt général. Les renseignements contenus dans le présent bulletin d'adhésion faisant l'objet d'un traitement informatisé,
vous disposez conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 d'un droit d'accès et de rectification que vous pourrez exercer à notre siège. Ces informations nominatives sont
exclusivement à l'usage de notre association et ne peuvent être communiquées à des tiers sauf aux organismes publics pour répondre à des obligations légales.
Siège: 42 place St Vaast 59280 Armentières –tél: 03 20 35 60 46 et @ mel: [email protected] ou [email protected]
Merci d’indiquer tout changement dans vos coordonnées à DFD 59-62 – site internet : www.dyspraxies.fr