doSSIer d`INSCrIpTIoN IpSA`prIm 2015

dossier d’inscription
IPSA’PRIM 2015
Nom ________________________________________________ Prénom ______________________________________________________
Né(e) le _____________________________________________ Sexe F
M
Lieu de naissance ___________________________________ Nationalité ________________________________________________
Adresse de l’étudiant(e) ______________________________________________________________________________________________
Code Postal I___I___I___I___I___I Ville ____________________________________________________________________________
Tél. __________________________________________________ Portable _________________________________________________
E-mail I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
Langue vivante 1 ____________________________________ Langue vivante 2 _________________________________________
Année du bac _________________ Série _______________ N°INE ____________________________________________________
Dernier établissement et classe fréquentés (nom et adresse) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
parent 1
Nom ________________________________________________ Prénom ______________________________________________________
Adresse ___________________________________________________________________________________________________________
Code Postal I___I___I___I___I___I Ville ____________________________________________________________________________
Tél. __________________________________________________ Portable _________________________________________________
Profession _________________________________________________________________________________________________________
E-mail I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
parent 2
Nom ________________________________________________ Prénom ______________________________________________________
Adresse ___________________________________________________________________________________________________________
Code Postal I___I___I___I___I___I Ville ____________________________________________________________________________
Tél. __________________________________________________ Portable _________________________________________________
Profession _________________________________________________________________________________________________________
E-mail I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
Personne à contacter en cas d’urgence
Parent 1
Parent 2
Si autre remplissez ci-dessous
M / Mme __________________________________________________________________________________________________________
Tél. __________________________________________________ Portable _________________________________________________
E-mail I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
CONVENTION
D’INSCRIPTION
Entre les soussignés : Étudiant(e) ___________________________________________________________________________________
Et :IPSA • Institut Polytechnique des Sciences Avancées
7-9, rue Maurice Grandcoing • 94200 Ivry-sur-Seine • Tél. 01 56 20 62 60
représenté par son Directeur général, M. Hervé Renaudeau.
ARTICLE 1
Le présent contrat a pour objet de régler les modalités de réservation de place dans les classes de l’IPSA ainsi que le régime général des études.
ARTICLE 2
À ce titre, le présent contrat a valeur d’inscription à l’école.
Il engage l’établissement à garantir une place dans la classe demandée le jour de la rentrée, sous réserve d’un permis de séjour pour les
étudiants étrangers et de l’obtention des dipômes requis.
ARTICLE 3
RÈGLEMENT INTÉRIEUR ET LOI INFORMATIQUE
L’étudiant(e) inscrit(e) est tenu(e) de respecter le règlement intérieur de l’établissement.
1- L’école est ouverte : à tout(e) étudiant(e) régulièrement inscrit(e). Il est expressément rappelé que tout(e) étudiant(e) non porteur de sa
carte d’étudiant(e) pourra se voir refuser l’entrée de l’école.
2- Respect de l’école : la fréquentation de l’école sous-entend le respect des professeurs et du personnel.
La direction se réserve le droit de refuser l’entrée à tout(e) étudiant(e) dont le comportement et/ou la tenue ne seraient pas corrects. De même,
tout professeur est autorisé à demander à un(e) étudiant(e) dont la tenue et/ou le langage ne seraient pas corrects de quitter la salle de cours.
3 - Présence aux cours : la présence aux activités pédagogiques est obligatoire.
4 - Contrôles et examens : la présence aux contrôles de connaissances et aux examens est obligatoire.
Les étudiant(e)s en retard ne sont pas accepté(e)s en salle d’examen. Tout(e) étudiant(e) surpris(e) à tricher pendant un examen peut faire
l’objet d’une exclusion définitive et sans appel de l’école.
Les résultats scolaires sont transmis au responsable financier par voie d’Intranet ou papier sauf demande écrite contraire co-signée par
l’étudiant et le responsable financier.
5 - Armes/Drogues/Vols : l’introduction au sein de l’établissement de toute arme, quelle qu’elle soit et quelle que soit sa catégorie, et ce y
compris les armes par destination, est sanctionnée par une exclusion définitive et sans appel. Il en est de même pour tout usage, détention ou
cession de drogue quelle qu’elle soit, à l’intérieur de l’établissement ou dans ses abords immédiats. Tout(e) étudiant(e) surpris(e) dans un état
d’ébriété ou ayant introduit de l’alcool dans l’école pourra être également sanctionné(e) par une exclusion.
De même, le vol fera l’objet de sanctions allant jusqu’à l’exclusion définitive.
6 - Tabac : conformément à la législation en vigueur, il est formellement interdit de fumer à l’intérieur de l’établissement.
7 - La loi du 3 juillet 1985 : relative à l’utilisation frauduleuse de logiciels et celle du 5 janvier 1988, relative à la fraude informatique et au
piratage, sont réputées connues des étudiant(e)s qui s’exposent, en les transgressant, aux sanctions pénales prévues par les articles 425 et
462 du code pénal.
L’invention réalisée par l’étudiant(e) dans le cadre de ses études et grâce à la connaissance ou l’utilisation de techniques ou de moyens
spécifiques à l’IPSA, ou de données procurées par elle, reste la propriété exclusive de l’école sauf accord écrit donné par la direction générale
de l’école.
ARTICLE 4
LES FRAIS D’ÉTUDES
Le montant total et le détail des frais de scolarité sont indiqués au verso.
L’étudiant(e) pour s’inscrire en session IPSA‘Prim devra retourner le présent contrat dûment rempli et signé.
Les frais d’études étant directement fonction du prix de revient de la formation pour l’année scolaire en cours, toute inscription
définitive engage donc l’établissement à conserver une place dans la section correspondante pour l’étudiant(e) inscrit(e) pendant toute
la durée de la formation: en contre-partie, elle engage l’étudiant(e) ou le(s) responsable(s) financier(s) de l’étudiant(e) au règlement des
frais de scolarité correspondants.
Il ne pourra être consenti ni réduction, ni remboursement de tout ou partie des frais d’études en cas d’absence, de départ volontaire
ou d’exclusion temporaire ou définitive de l’étudiant(e). En cas de litige, les tribunaux de Paris sont seuls compétents.
ARTICLE 5
SÉCURITÉ SOCIALE
L’inscription à la Sécurité Sociale étudiante est obligatoire sauf dans des cas particuliers d’exonération prévus par la législation.
ARTICLE 6
Toute inscription implique l’acceptation sans réserve des conditions ci-dessus.
La carte d’étudiant(e) ne pourra être délivrée, à la rentrée scolaire, que si l’étudiant(e) s’est acquitté(e) des droits prévus.
Sauf disposition contraire écrite, les bulletins de notes seront envoyés au domicile du répondant financier.
Engagement d’inscription (à remplir par l’étudiant)
Je soussigné(e),Nom et Prénom _______________________________________________________________________________________
Adresse ___________________________________________________________________________________________________________
Code Postal I___I___I___I___I___I Ville __________________________________ Pays____________________________________
Tél. __________________________________________________ Portable _________________________________________________
Confirme mon inscription à l’IPSA pour la session IPSA’Prim.
ENGAGEMENT FINANCIER (à remplir par le responsable financier si différent de l’étudiant)
Je soussigné(e),Nom et Prénom _______________________________________________________________________________________
Lien de parenté avec l’étudiant(e)______________________________________________________________________________________
Adresse personnelle _________________________________________________________________________________________________
Code Postal I___I___I___I___I___I Ville __________________________________ Pays______________________________________
Tél. __________________________________________________ Portable _________________________________________________
Profession _________________________________________________________________________________________________________
Adresse professionnelle ______________________________________________________________________________________________
Code Postal I___I___I___I___I___I Ville __________________________________ Pays______________________________________
Tél. __________________________________________________ Portable _________________________________________________
Ayant pris connaissance de l’extrait du règlement intérieur, je m’engage à prendre en charge les frais
de scolarité de l’étudiant(e) :
Nom et prénom ____________________________________________________________________________ session IPSA’Prim
Pour toute la durée des études à l’IPSA, je prie le service comptabilité d’adresser les avis d’échéance :
À mon adresse personnelle
À mon adresse professionnelle
modalitÉs de rÉglement (le montant total et le détail des frais de scolarité sont joints en annexe)
Modalités des paiements retenues par l’étudiant(e) ou le responsable financier pour les frais de scolarité.
Paiement par prélèvement
Paiement par chèque
Règlement global de l’année scolaire en 1 fois, soit 5 500 € (le 15/03/2015, joindre un RIB).
Règlement global de la scolarité en 4 fois, soit 1 375 € x 4
(le 15/03/2015; 05/04/2015; 05/05/2015; 05/06/2015 - joindre un RIB)
Fait à ________________________________________________ Fait à ___________________________________________________
Le ___________________________________________________ Le ______________________________________________________
Signature de l’étudiantSignature du responsable financier
www.ipsa.fr/ipsaprim
Institut Polytechnique des Sciences Avancées
Merci de renvoyer votre dossier
à cette adresse :
IPSA PARIS
7-9 rue Maurice Grandcoing
94200 Ivry-sur-Seine
Tél. : +33 (0)1 56 20 62 60
mandat de
prélèvement sepa
Institut Polytechnique des Sciences Avancées
www.ipsa.fr
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) l’IPSA à envoyer
des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte
conformément aux instructions de l’IPSA .
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la
convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé
Votre nom *
Nom / Prénoms du débiteur
Votre adresse *
Numéro et nom de la rue
Code postal
Ville
Les coordonnées de votre compte *
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number)
Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier Code)
Nom du créancier *
IPSA
Nom du créancier
Adresse du créancier *
7- 9 rue Maurice Grandcoing
Numéro et nom de la rue
Type de paiement *
Signé à *
Paiement récurrent / répétitif
F
I.C.S *
R
6
9
4
2
0
0
Code postal
Paiement ponctuel
Lieu
Date
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Signature(s) *
Veuillez signer ici
1
Z
Z
Z
6
3
0
7
7 0
Identifiant Créancier SEPA
Ivry-sur-Seine
France
Ville
Pays