Téléchargez une déclaration de bris de glace
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Fiche de renseignements bris de glace non automobile A remplir par le miroitier et à joindre à la facture. Nom du client ____________________________________________________________________________ Adresse ____________________________________________________________________________ Code postal ____________________ Ville ___________________________________________________ N° de contrat ____________________ Date du sinistre __________________________________________ Causes et circonstances du bris __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Caractéristiques du produit verrier brisé Nature du matériau __________________________________________________________________________ Surface ____________________ Epaisseur _______________________________________________ Autres caractéristiques _______________________________________________________________________ Remplacement à l’identique OUI NON Si « NON » indiquez ci-dessous Nature du produit de remplacement _____________________________________________________________ Raison de la modification ______________________________________________________________________ Montant des travaux Montant hors taxe ______________________________TVA _________________________________________ Montant des travaux TVAC _____________________________________________________________________ _____________________________le ____________________________________________________ Signature et cachet du Miroitier Signature du client précédée de Lu et approuvé Site Internet : www.allianz.fr Allianz Vie S.A. au capital de 643 054 425 euros 340 234 962 RCS Paris N° TVA : FR88 340 234 962 Allianz I.A.R.D. S.A. au capital de 938 787 416 euros 542 110 291 RCS Paris N° TVA : FR76 542 110 291 Entreprises régies par le Code des Assurances Siège social : 87 rue de Richelieu, 75002 PARIS Version 14/09/2009 Fait à