Etat des risques en cours

GARANTIES
PRÉVOYANCE
État des risques en cours
Contrat collectif à adhésion obligatoire
Annexe à la proposition de contrat
Vous
RAISON SOCIALE ...................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... Forme juridique
Convention collective..........................................................................................................................................................................................................................
Code IDCC ...............................................................................................................................................................................................................................................
Vous déclarez avoir
-- des salariés et / ou anciens salariés en incapacité de travail (incapacité temporaire ou invalidité),
-- des bénéficiaires percevant une rente d’éducation ou une rente de conjoint en cours de service,
-- des salariés bénéficiant du maintien de garanties dans le cadre des dispositions de l’article 14 de l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008.
Vous déclarez que les garanties choisies
❑❑
❑❑
n’étaient pas couvertes antérieurement auprès d’un autre assureur
étaient couvertes antérieurement auprès d’un autre assureur, et
❑❑ étaient identiques (même niveau de garantie) à celles souscrites antérieurement auprès d’un précédent assureur
❑❑ n’étaient pas identiques (même niveau de garantie) à celles souscrites antérieurement auprès d’un précédent assureur
Liste des bénéficiaires percevant une rente d’éducation ou une rente de conjoint
Nom - Prénom
du bénéficiaire
Catégorie de personnel
du salarié décédé
ou de l’ancien salarié
(art 4, 4bis et 36 CCN 47,
personnel ne relevant pas CCN 47,
autres (1))
Date d’octroi
de la rente
Date de naissance
du bénéficiaire
Montant annuel de la rente
(montant du dernier
versement annualisé)
(1) Si vous précisez autres, vous devez justifier que la catégorie utilisée est objective au sens du décret n° 2012-25 du 9 janvier 2012.
(2) Type de rente : rente d’éducation (RE) – rente temporaire de conjoint (RT) – rente viagère de conjoint (RV).
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
21 rue Laffitte 75009 Paris - Tél. 01 56 03 34 56 - Fax 01 56 03 45 67
Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric - Siège social : 21 rue Laffitte 75009 Paris malakoffmederic.com
Type
de rente (2)
Liste des salariés et anciens salariés en incapacité de travail (incapacité temporaire ou invalidité)
Nom - Prénom
Date arrêt
de travail
Date de
naissance
Date début
indémnisation
Catégorie
Situation Nombre (art 4, 4bis et 36 CCN 47,
de famille d’enfants personnel ne relevant
pas CCN 47,
(MCVD) (1) à charge
autres)
Nature de
l’incapacité
de travail (2)
Date octroi
de la rente
(INV ou
ACT) (3)
Type de
rente
(INV ou
ACT) (3)
Le prédécesseur assureur couvre-t-il :
la garantie
incapacité de
travail ?
la revalorisation
des prestations
incapacité de
travail
pour les
indémnités
journalières la
garantie
invalidité ?
le maintien
des garanties
décès ?
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
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❑ oui
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❑ oui
❑ non
❑ oui
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❑ oui
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❑ oui
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❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
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❑ oui
❑ non
❑ oui
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❑ oui
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❑ oui
❑ non
❑ oui
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❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
❑ oui
❑ non
Montant de la
prestation annuelle
(montant du dernier
versement annualisé)
Montant du
salaire annuel
brut
précédant le
sinistre
Montant du salaire annuel
brut du salarié en
mi-temps thérapeutique
ou en invalidité
1re catégorie
Date de
rupture du
contrat de
travail
(1) Situation de famille : marié (M) – célibataire (C) – veuf ou veuve (V) – divorcé(e) (D).
(2) Nature de l’incapacité de travail : Incapacité temporaire : (IT) - Invalidité 1re catégorie : (INV1) - Invalidité 2e catégorie : (INV2) - Invalidité 3e catégorie : (INV3).
(3) Type de rente : invalidité (INV) – accident du travail ou maladie professionnelle (ACT).
Vous
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joignez l’ensemble des documents contractuels (conditions générales, conditions particulières, avenants, statuts et règlement) relatif aux garanties
en cours auprès du(des) précédent(s) assureur(s), ainsi que les coordonnées du (des) précédent(s) assureur(s),
vous engagez à déclarer tout sinistre intervenant entre la date de signature du présent document et la date d’effet des garanties mentionnées aux
conditions particulières,
certifiez complètes, exactes et sincères les informations figurant dans cet état et reconnaît que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle
de nature à changer l’objet du risque garanti ou à en fausser l’appréciation par l’organisme assureur entraînera la nullité de son adhésion et la
déchéance de tous droits aux prestations.
Fait à ........................................ , le
Nom et fonction du signataire .................................................................................................................................................................................
Cachet de l’entreprise
ACJO1301-2709
Signature