I - Références du concours II - Demande d`autorisation à concourir
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I - Références du concours II - Demande d`autorisation à concourir
FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX CONCOURS DE RECRUTEMENT DES ENSEIGNANTS – CHERCHEURS RELEVANT DU MINISTERE CHARGÉ DE L’AGRICULTURE [à remplir par le candidat en cochant les mentions utiles] I - Références du concours (cf annexe n° 1 de la notice d’information) Concours : Maître de conférences Professeur Etablissement : …………………….………….…………………………………….……………..……………… N° de l’emploi : ……………………….…Année : 2007 N° de session : 1ère 2ème 3ème Discipline : …………………………………………………………………………………………..……………. Section CNECA n° : ………………………………………………………..……………………………………. II - Demande d’autorisation à concourir pour avis préalable de la section CNECA (cf pages 5 et 6 de la notice d’information) non, car je détiens les diplômes requis oui , car je ne détiens pas les diplômes requis. III – Etat civil Madame Mademoiselle Monsieur Nom de naissance……………………………Nom marital (le cas échéant) :…………………………………. Prénoms (souligner le prénom usuel) :……….………………………..…..……………………………………. Date de naissance : …. / …. / 19………Lieu de naissance : …………………..……………………………… Nationalité : …………….….………………………………………………………….……..…………………. IV - Coordonnées Adresse permanente : ……………………..……………………………………………………………………… Code postal : …………… Localité :……………………………………Pays :………………………….. Adresse temporaire éventuelle (préciser les dates) : ……………………………………………………………………………………………………………….……… Téléphone personnel :…………………………….. Téléphone professionnel :………………………………… Fax personnel :…………………………………….. Fax professionnel :……………………………………….. Adresse(s) électronique(s) : ………………………………………………………………………………………………..…………………… V - Situation du candidat Tourner la page SVP 1) Vis-à-vis du service national : …………………………………………..………………………………………………………………………… 2) Vis-à-vis de l’activité actuelle : Fonctionnaire de l’Etat Fonctionnaire territorial Fonctionnaire hospitalier Agent public non titulaire Salarié du secteur privé Etudiant en formation post-doctorale Etudiant en formation doctorale Sans emploi 3) Diplômes détenus (par niveau décroissant): Intitulé du diplôme Université / Ecole ayant délivré le diplôme Année d’obtention 1234567- Références du concours Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus. (cf annexe n° 1 de la notice d’information) Fait à : le : Signature Le présent dossier une fois rempli et dûment signé doit être retourné, accompagné de toutes les pièces nécessaires, avant la clôture des inscriptions, à l’adresse suivante : Ministère de l’Agriculture de la Pêche, D.G.E.R / S.D.E.P.C. / B.P.C.E.S 1 ter, avenue de Lowendal, 75 700 PARIS 07 SP