Fiche d`Inscription

Fiche d’inscription individuelle - saison 2016 / 2017
Clubs : Latina Way, Top Danse et Tempo Danse
06.04.11.66.11 – www.latinaway.fr - Ecoles agréées par la Fédération des Sports de Danse
M / MME
NOM
PRENOM
Date de naissance
Tél .
Commune
Email (en majuscule)
Pour les nouveaux : Comment nous avez-vous connus ? :
Cochez les activités et les niveaux choisis :
Choix
5 Activités Danse
Choix
4 Activités Solo
r
SALSA niv 1r niv 2r niv 3r
r
ZUMBA Fitness
r
r
ROCK niv 1r
Gym BODY FORM
LINDY Swing
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r
r
KIZOMBA niv 1r
r
MOUV'IN Line Dance
niv 2r niv 3r
niv 2r
PILATES
BACHATA niv 1 r niv 2r
r
CHA CHA+ niv 1 r niv 2r
TARIFS ANNUELS / pers en illimité
Activités
Danse :
Activités
Solo :
Activités
Danse + Solo :
Adhésion & Réductions :
1 Activité
1 Activité
2 Activités
210 €
170 €
240 €
Adhésion + Licence FSD
+ Assur. Mutuelle Sportif
Activité Supplémentaire
Activité Supplémentaire
Activité Supplémentaire
30 €
par activité
30 €
par activité
30 €
par activité
Full Pass Danse
Full Pass Solo
Full Pass Danse+Solo
300 €
230 €
330 €
Adhésion
1ère Act
2ème Act
3ème Act
4éme Act
30 €
Réduction Latina Way
Couple Fiscal–RSA-Etudiant–Enfant
Non cumulable avec les autres réductions
Full Pass
50€
Autres Réductions :
CE – Latitude 13
Coupons sports ANCV
Réduction
Latina Way
TOTAL
30 €
Règlement (ne pas mettre d'ordre) : les chèques sont encaissés vers le 15 de chaque mois et répartis sur les 3 clubs.
Le règlement peut être réparti en 1,2, ou 3 chèques d'un montant minimum de 60€ + le solde
Exemples: : total 330 : 1 chèque 330 ou 2 chèques 160+170 ou 3 chèques 110+110+110 ou 4 chèques 90+90+90+90+60
Pour les factures merci d'en faire la demande par email avec vos coordonnées complètes
Je m’engage sur l’honneur à consulter un médecin très rapidement afin de contrôler que je ne présente aucune contre
indication à la pratique d'un sport de danse ou de fitness. Présentation du certificat obligatoire pour les séniors, les mineurs,
ainsi que pour tous les pratiquants de la section Fitness. Je m'engage aussi à respecter la charte de convivialité du club jointe
à cette fiche, sous peine d'exclusion temporaire ou définitive. Les cartes sont annuelles et ne peuvent être remboursées sauf cas
de force majeure préve par la loi. Un avoir peut être fait pour la saison suivante.
A ................................................ le ......................................Signature du responsable légal :
Fiche à apporter avec le règlement complet 10 mn avant le début du cours