demande de pension de reversion

Date de réception
DEMANDE DE PENSION DE REVERSION
Mettre une croix (x) dans la ou les case(s) correspondante(s) à votre demande.
Régime des Salariés
Régime de Protection Sociale en Milieu Rural (RPSMR)
1
ASSURE(E) DECEDE(E)
NOM
suivi du nom marital
Prénom(s)
DN
Né(e) le
à
Décédé(e) le
à
2
DEMANDEUR
NOM
suivi du nom marital
Prénom(s)
DN
Territoire, département
ou pays de naissance
à
Né(e) le
Nationalité
Adresse courrier
Adresse géographique
Bureau
Portable
Téléphone Domicile
Fax
Email
Au jour du décès de l’assuré, étiez-vous
:
- marié(e) à l’assuré(e) ?
oui
non
- à la charge de l’assuré(e) ?
oui
non
- salarié(e) ?
oui
non
- patenté(e) ?
oui
non
- associé(e) dans une société ?
oui
non
Si oui, indiquer la date :
Si oui, préciser le montant des sommes perçues :
Perceviez-vous une pension de retraite, une pension de réversion, indemnité, une rente ou autres, versées par :
Si oui, préciser le montant des sommes perçues :
- la CAFAT
oui
non
- l’ENIM
oui
non
- la Sécurité Sociale
oui
non
- le Trésor
oui
non
- une assurance privée
oui
non
oui
non
Disposiez-vous d’autres revenus ?
Si oui, préciser la nature et le montant
de vos ressources:
Vous êtes-vous remarié(e) depuis le décès de l’assuré(e) ?
3
non
Si oui, indiquer la date :
ENFANT(S) A LA CHARGE DE L’ASSURE(E) DECEDE(E)
Prénoms
Né(e) le
Lieu de naissance
«Est passible des peines applicables en matière de faux et d’usage de faux prévues par le Code pénal, tout individu qui aurait commis ou tenté de commettre un faux en écriture privée».
CPS - Service Retraite - BP 1- 98713 Papeete - TAHITI - Tél : 40 41 68 07 - Fax : 40 41 68 91 - Email : [email protected] - Site : www.cps.pf - N° TAHITI 183707
Conformément à la loi « informatique et libertés» n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent auprès de notre organisme.
SCRE0027-020913 /p1
Nom
IMPORTANT :
oui
4
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ACTIVITES DE L’ASSURE(E) DECEDE(E)
Bien que les archives de la Caisse reflètent son activité sur le territoire de la Polynésie Française depuis avril 1968, vous devez nous fournir
ci-après tous renseignements pouvant faciliter la reconstitution de la carrière de l’assuré(e).
A - ACTIVITES RELEVANT DES REGIMES DE RETRAITE GERES PAR LA CPS (Régime des Salariés ou RPSMR)
PERIODE D’EMPLOI
Du
Au
Du
Au
Du
Au
Du
Au
Du
Au
NOM DES EMPLOYEURS
REGIME
B - ACTIVITES RELEVANT D’UN AUTRE REGIME DE RETRAITE
L’assuré(e) a-t-il (elle) cotisé à l’un des régimes de retraite suivant :
- Régime Général de la Sécurité Sociale ?
oui
non
Si oui, joindre le relevé des périodes validées par le régime
- CAFAT ?
oui
non
Si oui, joindre le relevé des périodes validées par le régime
- ENIM ?
oui
non
Si oui, joindre le relevé des périodes validées par le régime
Une coordination existe entre les régimes de retraite de la Polynésie française et les régimes de retraite de la Sécurité Sociale, de la Nouvelle-Calédonie et
de l’ENIM.
Celle-ci permet de totaliser les périodes d’activité effectuées alternativement ou successivement dans ces différents territoires et en Polynésie française pour
l’ouverture du droit à pension à l’un ou l’autre régime de retraite en cas d’insuffisance des années exigées par l’un ou l’autre régime.
Une fois les droits ouverts, chaque Caisse verse la pension dont elle est redevable en considération des années effectuées au regard du régime qu’elle gère.
C - PERIODES AU COURS DESQUELLES AUCUNE ACTIVITE N’A ETE EXERCEE
PERIODES
PERIODES
Du
Au
Du
Au
Du
Au
Du
Au
Du
Au
Du
Au
5
PAIEMENT
Paiement des prestations par virement sur : (mettre une croix dans la case correspondante)
mon compte postal (CCP)
mon compte bancaire
Joindre le relevé d’identité correspondant
La pension de réversion est attribuée à compter du premier jour du mois suivant la date du décès.
Toutefois, si la demande est déposée plus d’un an après le décès, la date de départ de la pension ne peut être fixée au-delà d’un an avant la date
de dépôt de la demande de réversion.
En cas de remariage, le droit à la pension de réversion cesse à compter du premier jour du mois civil suivant.
PIECES A FOURNIR
L’acte de décès de l’assuré(e)
Le relevé des périodes validées par la CAFAT, l’ENIM et la Sécurité Sociale de l’assuré(e) décédé(e)
Le relevé de carrière de l’assuré(e) décédé(e)
L’acte de naissance du bénéficiaire daté de moins de 3 mois
Le relevé d’identité bancaire ou postal du bénéficiaire
J’atteste, sur l’honneur, l’exactitude des renseignements portés sur cette demande. Je m’engage à faciliter toutes enquêtes pour les vérifier et à informer la CPS
de toutes modifications concernant ma situation.
IMPORTANT :
le
«Est passible des peines applicables en matière de faux et d’usage de faux prévues par le Code pénal, tout individu qui aurait commis ou tenté de commettre un faux en écriture privée».
CPS - Service Retraite - BP 1- 98713 Papeete - TAHITI - Tél : 40 41 68 07 - Fax : 40 41 68 91 - Email : [email protected] - Site : www.cps.pf - N° TAHITI 183707
Conformément à la loi « informatique et libertés» n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent auprès de notre organisme.
SCRE0027-020913 /p2
Fait à
Signature