SNFCP : enseignement (imagerie)

SNFCP : enseignement (imagerie)
TECHNIQUES CHIRURGICALES PROCTOLOGIQUES
SINUS PILONIDAL
Exérèse à "ciel ouvert"
MALADIE DE VERNEUIL
ANO PERINEALE
R. GANANSIA - T. PUY-MONTBRUN - J. DENIS
Service de Colo-Proctologie
Hôpital Léopold BELLAN, 19 - 21, rue Vercingétorix, 75014 PARIS - FRANCE
Avec la collaboration de N. DUBOIS, N. LEMARCHAND, P. BENFREDJ et D. SOUDAN
SNFCP : enseignement (imagerie)
1 SINUS PILONIDAL - Exérèse à "ciel ouvert"
Le sinus pilonidal siège habituellement dans la région du sillon interfessier dans 95% des cas et dans 5% des
cas dans la région péri anale antérieure. Il s’agit d’une cavité sans paroi propre qui s’étend en profondeur
jusqu’à l’aponévrose rétro-sacrée qui la sépare du plan osseux. Elle communique avec l’extérieur par de
petits pores médians ou “fossettes” siégeant sur la ligne médiane et parfois par un ou plusieurs orifices
secondaires suppurants en général latéralisés. Cette cavité contient des éléments pilaires sans annexes. La
technique d’exérèse à “ciel ouvert” que nous décrivons ici comprend 2 temps :
1er temps opératoire :
- Le repérage soigneux de la totalité des orifices médians est indispensable afin d’être sûr d’enlever la totalité
de la cavité.
- L’opacification du sinus pilonidal est ensuite réalisée par l’injection de colorant (bleu de méthylène) à l’aide
d’une seringue par les orifices secondaires ou par les fossettes médianes.
2ème temps opératoire :
- La dissection commence environ 15 mm au dessous de la fossette la plus basse, au bistouri électrique ou
au laser. L’incision est arciforme concave vers le haut et inclinée à 60° par rapport à la peau afin d’avoir des
berges de plaie en pente douce. L’incision doit descendre jusqu’à l’aponévrose rétro-sacrée, reconnaissable
à son aspect blanc nacré, qui constitue le plan de clivage.
- Le bord supérieur cutané incisé est saisi à l’aide d’une pince de Museux, puis tracté vers le haut pour
faciliter la dissection du plan profond. Parallèlement, la dissection est conduite latéralement et en profondeur
jusqu’à la partie supérieure du sinus. On veillera à avoir un angle de raccordement à la peau en pente douce
à la partie supérieure de la plaie. Une mèche iodoformée est placée dans celle-ci après avoir réalisé une
hémostase soigneuse.
2 MALADIE DE VERNEUIL ANO PERINEALE
Elle se caractérise par des phénomènes inflammatoires et suppuratifs évoluant par poussées successives et
apparaissant dans le territoire des glandes apocrines. Le traitement consiste en l’exérèse complète des
lésions apparentes. L’exérèse pour être totale doit passer au large des lésions et être suffisamment profonde.
Ce traitement n’est que symptomatique, l’avenir dépendant de la capacité d’expression des glandes
apocrines.
1er temps opératoire :
- Il consiste à préciser l’étendue des lésions par la palpation puis l’injection de colorant (bleu de méthylène)
au niveau des orifices suppurants ou des zones abcédées après incision.
2ème temps opératoire :
- On pratique l’excision des tissus pathologiques au bistouri électrique en section. La dissection sera conduite
en profondeur et latéralement jusqu’en graisse saine. Il est essentiel de pratiquer l’exérèse des tissus
cicatriciels qui ne sont pas toujours colorés par le bleu de méthylène. L’hémostase sera soigneuse et la plaie
recouverte d’une mèche iodoformée.
Lorsque les lésions sont trop étendues, sur la région péri-anale, il est souhaitable de pratiquer l’exérèse en
plusieurs temps.
Réf.:
1 - Hodges R.M. : Pilonidal Sinus, Boston Med J 1880 ; 103 : 485-6
2 - Verneuil A. : De l’hidrosadenite phlegmoneuse et des abcès sudoripares, Arch Gen Med Paris 1864 ; 114
: 537-557
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SINUS PILONIDAL
1 vue initiale.
2 injection de bleu de méthylène par l’orifice secondaire.
3 traçé de l’incision.
4 incision initiale 15 mm au dessous de la “fossette” la
plus basse.
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5 peau reclinée pour faciliter la dissection en profondeur.
6 schéma en coupe de la plaie : les berges doivent être
7 dissection progressive des parois latérales et de la face
8 l’aponévrose retro-sacrée, blanc nacré apparaît dans le
biseautées en pente douce.
profonde du sinus.
fond de la plaie.
9 traçé de l’incision de la partie haute du sinus.
10 dissection latérale réalisant des berges en pente
douce.
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11 aspect final de la plaie après hemostase soigneuse.
12 mèche iodoformée dans la plaie.
MALADIE DE VERNEUIL ANO PERINEALE
13 vue initiale : les lésions s’étendent du périnée au sillon
interfessier.
14 détail des lésions.
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15 détail des lésions.
16 injection de bleu de méthylène par l’un des orifices.
17 le bleu ressort par tous les orifices cutanés.
18 traçé de l’incision.
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19 incision en périphérie des lésions jusqu’en graisse
20 dissection à la partie profonde des lésions.
21 on aperçoit la cavité suppurée colorée par le bleu de
22 le stylet introduit dans la cavité ressort au niveau des
sous cutanée saine.
méthylène.
orifices postérieurs.
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23 aspect final de la plaie. Les lésions controlatérales
seront traitées dans un 2ème temps opératoire.
24 mèche iodoformée dans la plaie.
GESTES A NE PAS FAIRE
1 - Pour le sinus pilonidal :
- Ne pas repérer tous les orifices expose au risque de récidive.
- Ne pas réaliser l’angle de raccordement de la plaie à la peau en pente douce crée un surplomb qui gène la
cicatrisation et expose au risque de récidive.
- Franchir l’aponévrose rétro-sacrée au cours de la dissection expose au risque d’ostéite.
- Méconnaître une expansion latérale suppurée conduit à la récidive.
2 - Pour la maladie de Verneuil :
- Ne pas repérer toutes les zones infectées ou être trop superficiel (ne pas atteindre la graisse sous-cutanée
saine) expose au risque de récidive locale.
SOINS POST-OPERATOIRES
(pour sinus pilonidal et maladie de Verneuil)
1 - Généraux :
- Antibioprophylaxie des infections à germes aérobies et anaérobies.
- Antalgiques.
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2 - Locaux :
- Ablation de la mèche au 3ème jour.
- Nettoyage soigneux de la plaie deux fois par jour avec un antiseptique.
- Compresse antiseptique dans la plaie.
3 Le malade est revu régulièrement pour contrôler la cicatrisation, éviter les accolements de la
plaie, éventuellement cureter et nitrater les bourgeons exubérants.
COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
1 - Précoces :
- Hémorragie de la plaie.
2 - Tardives :
- Récidive : 5 % pour le sinus pilonidal.
Département Proctologie