BAPTÊME DE PLONGEE SOUS MARIN EE Renseignements
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BAPTÊME DE PLONGEE SOUS MARIN EE Renseignements
MAISON DES JEUNES ET DE LA CULTURE DANIEL ANDRE 126, rue St Stenay – 93700 DRANCY SECTION PLONGEE SOUS-MARINE Club affilié FFESSM n° 07930130 Club affilié jeunesse et sports 93 SP 169 BAPTÊME DE PLONGEE SOUS MARINE Renseignements Nom :................................................................. Prénom : ....................................................... Date de naissance : ............................................ Personne à prévenir en cas d’urgence : Nom :................................................................. Prénom : ....................................................... Adresse : ............................................................ ...................................................................... ........................................................................... ...................................................................... Téléphone : ........................................................ Portable :....................................................... Je déclare ne pas avoir et noter les quelques contres indications importantes de la plongée Date ................................................................... Signature Autorisation parentale Représentant Légal : Je Soussigné(e)....................................................................................... Autorise (Nom et Prénom du Participant)................................................................................ A participer à un baptême de plongée sous marine organisé par la section plongée de la MJC Daniel André de Drancy En cas d’accident, j’autorise le représentant de la section plongée à prendre, pour l’enfant, toutes les dispositions que juge utile l’équipe médicale Date ................................................................... Signature du représentant légale