Fiche de renseignement enfant saison 2016 2017

FICHE D'INSCRIPTION -SAISON 2016 - 2017
Ecole de volley Ball
Nom
Prénom
Date et lieu de naissance ___/___/___
Adresse
Code Postal :
Ville :
Téléphone : ___/___/___/___/___
Portable : ___/___/___/___/___
Adresse mail : ______________________________@_________________________________
Adresse mail Parent: ______________________________@_________________________________
Adresse mail Parent: ______________________________@_________________________________
Personne à prévenir en cas d'accident (nous indiquer le lien de parenté) :
Avez-vous déjà pratiqué du volley-ball en club ?
□ Oui, en club
□ Oui, au collège ou à l'école
□ Non
AUTORISATION PARENTALE ET DE DIFFUSION D'IMAGE
Je soussigné(e) Monsieur/Madame
, demeurant
et agissant en qualité de
autorise mon fils/ma fille
,
et demeurant à la même adresse à pratiquer l'activité du Volley Ball au sein du club
d'Esvres Volley Ball. Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
Déclare accepter que mon enfant ou moi-même ( si personne majeure) soit photographié, filmé et que son/mon image soit diffusée
sur le site internet du club ou presse local.
Signature :
Fait à : ______________________________, le : ___/___/___ Signature des parents,
précédée de la mention « Lu et approuvé » :
Bureau de l’Esvres Volley-ball :
Inscription sur dossier complet uniquement :
□ Fiche d’inscription complète et signée,
□ Certificat médical autorisant la pratique du volley,
□ Chèque de cotisation de 80€ à l'ordre d' Esvres Volley Ball (120€ - 40€ d'aide de la mairie pour les enfants résidents dans la commune)