Mémoire de Master 2

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Mémoire de Master 2
Mémoire de Master 2
Le SUFCO
L’IFCEES
Service Universitaire de Formation Continue
Institut de Formation, Communication,
Evaluation, Education et Santé
Domaine : Sciences Humaines et Sociales
Mention : Sciences de l’Education
Spécialité : Responsable d’Evaluation, de Formation et d’Encadrement (REFE)
Formation continue professionnelle en partenariat avec l’IFCEES
et l’Université Paul Valéry – Montpellier 3
Identification des compétences éducatives en santé des
masseurs-kinésithérapeutes exerçants en pelvi-périnéologie : résultats d’enquête
Soutenu par :
Sandrine GALLIAC ALANBARI
Sous la codirection de
Franck GATTO
Maître de conférences en Sciences de l’Education, HDR, Université Paul Valéry Montpellier 3 (SUFCO)
Et de Sophie VINCENT
Cadre de Santé, Responsable pédagogique de l’IFCEES, Doctorante en Sciences de l’Education
Année Universitaire 2013 – 2014
Remerciements
Mes sincères remerciements vont à :

Franck Gatto, mon directeur de mémoire qui m’a permis de me questionner et de me
remettre en question.

Sophie Vincent, pour avoir accepté de codiriger mon mémoire, pour sa gentillesse et
ses conseils avisés.

Eric Pastor, pour la mise en place de ce dispositif de formation de qualité.

L’ensemble des intervenants qui ont su partagés leurs connaissances de manière à ce
que chacun puisse se reconnaître dans chaque enseignement.

Mes collègues de Master 2 et en particulier Thomas Prothon, Forian Forelli, Sebastien
Benattar pour ces moments merveilleux de partage, d’échange et de confraternité.

A mes pères en périnéologie, Françoise Bizouard, Jean Pierre Dentz, Alain Boursier,
Max Claude Cappelletti qui m’ont accordé toute leur confiance.

A mon époux qui m’encourage dans toutes mes initiatives professionnelles.

Merci à mes enfants qui maintenant qu’ils sont grands et eux même étudiants, m’ont
laissé travaillé dans le calme.

Merci à mes parents, pour m’avoir donné le gout de l’ambition.
Sommaire
1. Le contexte ............................................................................................................................. 1
1.1. Le parcours professionnel .................................................................................................... 1
1.2. Le projet de formation en Master 2 ..................................................................................... 2
1.3. Le projet professionnel en Master 2 .................................................................................... 2
1.4. Le thème de la recherche ..................................................................................................... 3
2. L’enquête n°1 : recherche documentaire sur l’ETP par le kinésithérapeute en pelvipérinéologie ................................................................................................................................ 3
2.1. La question d’enquête n°1 : Quel est l’état de lieux de la recherche sur l’éducation du
patient en périnéologie et quelle en est l’utilité sociale ? ........................................................... 3
2.2. La méthode d’enquête n°1 ................................................................................................... 3
2.3. Le protocole de recueil des données .................................................................................... 4
2.4. Le traitement des données ................................................................................................... 4
2.5. Les premiers résultats de l’enquête n°1 : l’état des lieux de la recherche et la
problématisation théorique ......................................................................................................... 4
2.5.1. L’histoire de la masso-kinésithérapie et de la périnéologie ............................................. 4
2.5.2. La périnéologie : épidémiologie ....................................................................................... 7
2.5.3. La périnéologie : les pathologies urinaires ....................................................................... 8
2.5.4. La périnéologie : la rééducation ..................................................................................... 10
2.5.5. L’évolution de la formation initiale en masso-kinésithérapie ........................................ 15
2.5.6. Règlementation pour l’exercice de la profession de masseur kinésithérapeute ............. 15
2.5.7. Education thérapeutique du patient ................................................................................ 17
2.5.8. Les théories et les modèles convoqués ........................................................................... 20
2.5.9. Les matrices théoriques .................................................................................................. 27
2.6. Les deuxièmes résultats de l’enquête n°1 : l’utilité sociale de la recherche...................... 31
3. La question de recherche : il est cherché à identifier, valoriser et questionner, les pratiques
éducatives des masseurs-kinésithérapeutes exerçant en périnéologie ...................................... 32
4. L’enquête n°2 ....................................................................................................................... 33
4.1. La question d’enquête n°2 : Quels sont les savoirs, savoir-faire et savoir- être des
masseurs-kinésithérapeutes face à la prise en charge de patients en pelvi-périnéologie ? ....... 33
4.2. La méthode d’enquête n°2 ................................................................................................. 33
4.3. La population ..................................................................................................................... 33
4.4. L’outil d’enquête n°2 ......................................................................................................... 33
4.5. Le protocole de recueil des données .................................................................................. 39
4.6. Le traitement des données ................................................................................................. 40
4.7. Les résultats de l’enquête n°2 ............................................................................................ 40
5. La synthèse globale des résultats des enquêtes qui répondent à la question de recherche. .. 66
6. Critique du dispositif de recherche. ...................................................................................... 67
7. Les intérêts et limites des résultats pour la pratique et pour la profession. .......................... 67
8. Les intérêts des résultats par rapport aux théories et aux modèles convoqués. .................... 68
9. Les perspectives de recherche à partir des résultats obtenus. ............................................... 68
10. Les références bibliographiques ......................................................................................... 68
1
1. Le contexte
Cette première partie va présenter successivement mon parcours professionnel (1.1.), mon
projet de formation en Master 2 (1.2.), mon projet professionnel (1.3.) ainsi que le thème de la
recherche choisi (1.4.).
1.1. Le parcours professionnel
Depuis ma plus tendre enfance, j’ai été attiré par les métiers de la santé. J’ai passé un
baccalauréat scientifique, et j’ai préparé le concours de kinésithérapeute, seule au fond de ma
chambre clouée au lit par une mononucléose qui m’avait contraint à arrêter au bout de 3 mois
mes études de médecine. Au fond je n’étais pas mécontente de cette réorientation car la durée
des études me faisait peur. Aussi, étant sportive, monitrice de voile pendant mes vacances, je
voyais là une opportunité cohérente pour mon avenir.
Diplôme d’état en poche en 1990, je m’installe en libéral à Paris avec des amis comme
assistantes. Très vite, je m’intéresse à la rééducation uro-gynécologique et concrétise cet
intérêt par une première formation à l’INK sous l’égide de M. Bourcier et J.P. Dentz en 1992,
puis, je réalise des études universitaires à Saint-Etienne sous l’égide du professeur Minaire en
1993. Puis, je passe un 2e degré à l’INK en 1994. Dès lors, la pratique s’oriente
exclusivement vers la rééducation urogynécologique et je participe à de nombreuses
formations avec Marcel Caufriez, Bernadette de Gasquet, Luc Guillarme, ainsi qu’à de
nombreux congrès du GRRUG, de la SIFUD…
Avec le temps, ma pratique s’oriente vers l’enseignement. Je découvre là une véritable
passion,
J’enseignerai dans un IFMK à Paris, puis au sein de l’INK et à « FORMAT’KINE » pour
aujourd’hui avoir créé avec un ami notre propre centre de formation, l’IPPP – Institut de
Pelvi-Périnéologie de Paris.
Enseigner et manager font désormais partie de ma vie occupant mes week-ends et mes
vacances, mais avec une sensation de liberté qui me convient tout particulièrement.
Mes questionnements sur la transmission au patient de la prise en charge thérapeutique en
pelvi-périnéologie et son abord qui reste un tabou pour notre société, me conduisent à écrire
2
mon premier ouvrage, aux Ed. Robert Jauze « Rééducation Périnéale Féminine : mode
d’emploi ». Ainsi, je communiquais les bonnes pratiques de la rééducation périnéale aux
femmes de la société. C’est alors que se sont succédés interviews, émissions de télévision
santé, émissions radio… Mais aussi de nombreuses interventions en congrès. Je trouve dans
l’écriture un grand plaisir, c’est pratiquement une activité thérapeutique pour moi, je décide
alors d’écrire mon second ouvrage aux Ed. Robert Jauze « Au bonheur du ventre ». Le
marathon de la communication via les médias redémarre. Je découvre que j’aime
communiquer, transmettre, conseiller et que je m’y sens tout à fait à l’aise.
1.2. Le projet de formation en Master 2
Mon ambition est de développer mes compétences dans le domaine de la prise en charge
globale et préventive du patient, de la coordination et de la qualité du soin.
Je souhaite acquérir une démarche scientifique pour conceptualiser et élaborer des projets
pertinents. à partir de références scientifiques.
Pour cela les soignants doivent développer des compétences pédagogiques et construire des
dispositifs d’apprentissage avec un environnement didactique. Cela consiste en «
l’organisation des apprentissages d’autrui, la diffusion et la transposition des connaissances
» (Brousseau, 1998).
La transposition didactique selon Chevallard (1991) est « le travail qui d’un objet de savoir
en fait un objet à enseigner, puis un objet d’enseignement ».
1.3. Le projet professionnel en Master 2
Jusqu’à juin 2013 j’étais responsable pédagogique chez Format Kiné, organisme de formation
continue pour les kinésithérapeutes, aujourd’hui je viens de créer avec un ami mon propre
institut de formation, l’IPPP, Institut de Pelvi-Périnéologie de Paris, et j’espère que ce Master
2 me permettra de gérer au mieux ce projet.
3
1.4. Le thème de la recherche
Depuis le début de ma pratique professionnelle en rééducation périnéale, j’ai toujours
considéré qu’une information précise ciblée sur la connaissance des pathologies urinaires à
l’exclusion des troubles neurologiques et des troubles de la statique pelvienne permettrait aux
patientes une meilleure prise en charge.
Il me semble donc tout naturel, de poursuivre mon travail à travers ce Master 2 avec une
thématique sur l’ETP par le kinésithérapeute en pelvi-périnéologie.
2. L’enquête n°1 : recherche documentaire sur l’ETP par le kinésithérapeute en
pelvi-périnéologie
L’enquête n°1 est déclinée ici en plusieurs points qui traitent successivement de la question
d’enquête n°1 (2.1.), de la méthode de recherche (2.2.). Le protocole de recueil des données
(2.3.) et le protocole de traitement des données (2.4.) seront également étudiés. Cela nous
conduira enfin aux résultats de la question d’enquête n°1 (2.5. et 2.6.).
2.1. La question d’enquête n°1 : Quel est l’état de lieux de la recherche sur l’éducation du
patient en périnéologie et quelle en est l’utilité sociale ?

Quel est l’état de lieux de la recherche sur l’éducation du patient en périnéologie ?

Quelle est l’utilité sociale de la recherche sur l’éducation du patient en périnéologie?
2.2. La méthode d’enquête n°1
Cette enquête fut effectuée à l’aide d’une recherche documentaire.
Les outils utilisés pour cette enquête sont représentés par des documentations issues de
bibliothèques universitaires, de moteurs de recherche généraux et spécialisés (Google
Scholar), de sites internet (has-sante.fr, inpes.sante.fr, legifrance.gouv.fr, etc…).
Ces outils nous ont permis d’approfondir mes connaissances sur le thème de l’ETP, des
représentations sociales et le cadre réglementaire qui s’imposent à notre profession de MKDE.
4
2.3. Le protocole de recueil des données
Le protocole de recueil a consisté à effectuer des recherches dans la littérature sur les auteurs
phares grâce à la définition de mots clés issus du champ lexical sur le thème de la recherche.
Nous nous sommes concentrés à référencer les données scientifiques utiles à la recherche en
rapport avec les représentations en ETP en menant des recherches sur internet par mots clés,
d'articles dans des revues professionnelles et scientifiques, dans la littérature grise et d'articles
donnés en Master 2 REFE. Les différents champs investigués ont été notamment les modèles
de santé, les théories de l’apprentissage et les modèles de la posture.
L’approche théorique étant issue des Sciences Humaines et Sociales et des Sciences de
l’Education.
2.4. Le traitement des données
La recherche documentaire nous a permis de collecter des données et de sélectionner celles en
lien avec le thème de la recherche. Des mots clés on été choisis dans les champs lexicaux
suivants : éducation thérapeutique, représentation, formation, évaluation, santé… Ainsi nous
avons pu délimiter un cadre théorique et utiliser à bon escient les documents correspondants à
notre thématique.
2.5. Les premiers résultats de l’enquête n°1 : l’état des lieux de la recherche et la
problématisation théorique
2.5.1. L’histoire de la masso-kinésithérapie et de la périnéologie

Définition de l’activité de masseur-kinésithérapeute
De nos jours, la définition de la profession de masseur-kinésithérapeute est précisée par
l’article L4321-1 du code de la santé publique selon lequel «la profession de masseurkinésithérapeute consiste à pratiquer habituellement le massage et la gymnastique médicale».
Il est fort intéressant de prendre également en compte la définition construite par l’Ordre des
Masseurs-Kinésithérapeutes qui semblerait être plus en phase avec la réalité (Boussion, & al.,
2012, p.13) : la masso-kinésithérapie est « une discipline de santé et une science clinique. Elle
est centrée sur le mouvement et l’activité de la personne humaine à tous les âges de la vie,
5
que ce soit dans un but thérapeutique ou pour favoriser le maintien ou l’amélioration de la
santé physique, psychique et sociale, la gestion du handicap et le mieux-être des personnes.
Les interventions de masso-kinésithérapie s’inscrivent dans les politiques de santé et
participent aux actions de santé publique. Tenant compte de l’activité des autres professions
de santé, la masso-kinésithérapie met au cœur de sa pratique le patient et vise à le rendre
coauteur dans la gestion de ses capacités fonctionnelles, de son autonomie et de sa santé. »

La masso-kinésithérapie au fil du temps
Les racines de la masso-kinésithérapie se retrouvent dans les temps antiques alors que les
grecs et les romains se faisaient déjà masser : les thermes étaient des lieux propices à cette
pratique (Boussion, & al, 2012).
Après une disparition à l’époque du Moyen-Age, le massage renaît aux alentours de 1780.
On peut décrire des points de repère liés à l’évolution de la profession (Remondière, 2008):
- A la fin du 18ème siècle, CJ. Tissot évoque la gymnastique médicale et chirurgicale, l’utilité
du mouvement ou des exercices du corps et du repos dans la cure des maladies.
- En 1847, Napoléon Laisne innove dans le traitement par la gymnastique de jeunes filles
choréiques à l’hôpital des enfants malades à Paris.
- La première école de massage est créée en 1883 à Paris par Tabary. A l’époque, le massage
est souvent utilisé par les médecins et considéré comme primordial dans le traitement de
certaines maladies.
- En 1900, la Société de kinésithérapie est fondée par des médecins.
- Le syndicat des médecins-masseurs est créé en 1912.
- La première guerre mondiale ayant occasionné de nombreux blessés, une loi est votée en
1918 concernant l’organisation de la rééducation professionnelle et l’Office National des
mutilés et réformés de la guerre.
- Etant donné le besoin de professionnels de santé dans ce domaine de rééducation, un brevet
de capacité professionnelle d’infirmier masseur est mis en place en 1922.
- La création de la Société de kinésithérapie fondée par des kinésithérapeutes se fait en 1936
(devenue Société française de kinésithérapie en 2003).
- En 1942 est créé le diplôme de gymnaste médical.
- En 1944 le diplôme de masseur médical apparaît.
- Le diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute voit le jour en 1946.
6

L’histoire de la rééducation périnéale
C’est un gymnaste suédois, le major Thure-Brandt, qui fit apparaître en 1844 pour la première
fois la notion de gymnastique gynécologique. Il devient alors le promoteur d’une méthode qui
a recours à certaines manœuvres de massage consistant en une mobilisation de l'utérus
accompagnée de certains mouvements des membres inférieurs qui enrayent les hémorragies
ou les favorisent (Monet, 2003). En août 1861, il guérit le premier prolapsus utérin, confirmé
par le corps médical qui lui demande de montrer son procédé. La méthode comporte un
traitement local par massage et mobilisation passive de l'utérus et un traitement en général
sous
forme
de
gymnastique
avec
emploi
de
mouvements
congestionnants
ou
décongestionnants selon les cas. C'est cette combinaison intime du massage et de la
gymnastique suédoise qui caractérise la méthode de Thure-Brandt où massage et gymnastique
sont les deux éléments inséparables d'une même méthode.
Des médecins masseurs vont alors s’intéresser à cette pratique et partir à la recherche d’une
gynécologie curative. Le docteur Stapfer devient alors le promoteur de la kinésithérapie
gynécologique. La méthode a su alors « mobiliser un groupe de médecins qui vont constituer
un noyau important au sein de la future Société de kinésithérapie » (Monet, 2003).
Il est important de mettre en avant l’implication du gynécologue américain Kegel qui a
compris en 1948 l’intérêt de la musculature du plancher pelvien dans le traitement de
l’incontinence urinaire (Sengler & Grosse, 2001). C’est alors le premier à proposer des
exercices physiques spécifiques du périnée, les exercices de Kegel, base historique de la
rééducation périnéale (Cappelletti, 2009).
«En France, le pionnier en rééducation pelvi-périnéale fut incontestablement Alain Boursier»
(Cappelletti). Il organise les bases de cette rééducation telle qu’elle est pratiquée de nos jours.
A cette même époque (en 1977), le suédois Magnus Fall réalise des travaux en matière de
courants électriques. Cette rééducation est alors introduite en France par monsieur Boursier,
kinésithérapeute.
Puis c’est dans les années 1980 que la rééducation périnéale s’émancipe avec l’apparition de
nouvelles procédures (Sengler & Grosse) : biofeedback, stimulation électrique, traitements
comportementaux. On note alors une période de diffusion d’expansion rapide de ce type de
rééducation avec un champ d’application qui s’étend : fonction antalgique, rôle préventif,
traitement du prolapsus, rééducation pédiatrique, masculine, en neurologie, sphère anorectale,
déficience sexuelle…
C’est en 1985 que la rééducation périnéale fut adjointe aux compétences des masseurskinésithérapeutes avec la mise en place des premiers cours de formation postuniversitaires.
7
Les professionnels de ce secteur se réunissent alors en associations ou en groupes
scientifiques et mettent en place des congrès, publication et colloques.
Il est intéressant de noter que depuis les années 1995, ces méthodes de rééducation sont de
plus en plus évaluées, notamment via la codification des critères de résultats et des échelles de
scores de symptômes et de qualité de vie validées.
2.5.2. La périnéologie : épidémiologie
Incontinence urinaire et prolapsus sont deux pathologies fonctionnelles fréquentes qui
constituent un vrai problème de santé publique (Fatton, 2011). La prévalence de
l’incontinence urinaire augmente avec l’âge : l’incontinence urinaire d’effort prédomine chez
les femmes jeunes tandis que les incontinences urinaires par urgenturie et mixte se retrouvent
chez les femmes plus âgées (HAS, 2000) : 37% de femmes présenteraient des troubles
urinaires dont 12% ont moins de 30 ans, 31% entre 30 et 50 ans et 57% plus de 50 ans. Quant
au prolapsus, sa prévalence augmente jusqu’à 60 ans puis se stabilise.
Les conséquences de la grossesse et de l’accouchement sur le périnée sont multiples (HAS,
2002) : douleurs périnéales (22% des femmes à huit semaines de l’accouchement), troubles de
la statique des organes pelviens (20%), déficiences musculaires (25%), troubles de la
continence (15%).
L’incontinence est un « symptôme à conséquence sociale » qui nécessite une prise en charge
comportementale et de réinsertion sociale. 30 à 50% des femmes ne parviendraient même pas
à contracter activement leur périnée (Sengler & Grosse, 2001).
Les troubles urinaires
génèrent des dépenses publiques de plus de 4,5 milliards d’euros en France par an (Galliac
Alanbari, 2008), réparties entre les protections, les médicaments, la rééducation, la chirurgie.
De plus, l’incontinence urinaire est l’une des premières causes de placement en institution de
la personne âgée. Les troubles urinaires peuvent en effet concerner les femmes jeunes dans le
cadre du post-partum qui ont été en présence de facteurs de risque prédisposant à ces troubles
mais aussi les femmes plus âgées, ce qui confirme donc l’importance de la pratique de la
rééducation périnéale pour palier à ce problème de santé publique.
8
2.5.3. La périnéologie : les pathologies urinaires

L’incontinence urinaire
L’incontinence urinaire est une fuite involontaire d’urine dont se plaint la patiente. Il convient
d’en préciser le type, (incontinence urinaire d’effort ou incontinence par urgenturie de type
psychogène ou moteur), la fréquence, la sévérité, les facteurs déclenchant et l’impact sur la
qualité de vie et sur la vie sociale.
Certaines incontinences ou fuites urinaires se produisent goutte à goutte, par jet, ou en
permanence ou encore après les mictions.
L’incontinence est un symptôme et non un diagnostic, elle peut être révélatrice d’autres
pathologies. L’incontinence a un retentissement psychosocial important souvent inestimée et
reste encore un sujet tabou.
Les principales formes d’incontinence urinaire :
1) L’incontinence urinaire d’effort : I.U.E.
Le mécanisme en est l’hyper pression abdominale. Il s’agit d’une fuite urinaire en jet qui
apparaît au moment d’efforts tels que la toux, l’éternuement, le rire, l’exercice physique, les
abdominaux classiques. Elles ne se produisent jamais au repos ni la nuit et ne sont pas
précédées d’une sensation de besoin, mais elles peuvent être d’un degré plus ou moins
important en fonction du remplissage de la vessie.
On classe ces fuites en trois stades : - Stade I : toux, rire, éternuement
- Stade II : marche rapide, soulèvement d’un poids,
changement de position
- Stade III : au moindre effort
Ce type d’incontinence ne se produit que lorsque la pression intra-vésicale est supérieure à la
pression intra-urétrale. Ainsi, au repos, la pression dans la vessie est inférieure à la pression
du sphincter de l’urètre, à l’effort c’est à dire sur une augmentation de la pression abdominale,
celle-ci est transmise à la vessie mais aussi au sphincter de l’urètre et dans certaines
circonstances, l’augmentation de la pression se fait bien dans la vessie mais pas dans l’urètre,
il y a alors I.U.E.
Il existe des facteurs favorisant tels que les :
. antécédents gynéco-obstétricaux : grossesse, accouchement, poids du bébé, périmètre
crânien important, manœuvre instrumentale, déchirure, les poussées…
. l’âge, la ménopause, l’imprégnation oestrogénique,
9
. la profession,
. les sports pratiqués,
. la bronchite chronique,
. la constipation,
. les antécédents urologiques, neurologiques,
. le terrain psychologique,
. les médicaments (hypotenseur, vasodilatateurs, neuroleptiques, myorelaxants).
2) Fuites par urgenturie
Il s’agit d’une fuite urinaire en jet pouvant aller jusqu’à une miction complète, cette fuite a
lieu malgré un effort de retenue volontaire. Elle survient souvent sur un besoin impérieux.
Cette fuite peut survenir au repos, la nuit. Elle peut avoir lieu sur une vessie peu remplie. On
retrouve souvent ces fuites associées à une pollakiurie diurne et nocturne. Cette instabilité
vésicale correspond à une augmentation des contractions de la vessie alors qu’elle n’est pas
remplie, non inhibée et prématurée. Il s’agit d’une altération des mécanismes réflexes : il y a
soit une diminution des influx inhibiteurs, soit une augmentation des influx facilitateurs.
De nombreuses causes peuvent être à l’origine de ces symptômes :
- les affections loco-régionales (cystites, tumeurs, infections gynécologiques)
- les affections neurologiques (SEP – AVC)
- les causes psychogènes : le froid, la colère, l’orgasme, le contact avec l’eau, automatisme
par peur des fuites, clef dans la serrure.
De nombreuses patientes qui présentent ce trouble ont été des femmes avec des antécédents
d’énurésies tardives, la vessie se stabilise avec la croissance pour avoir un fonctionnement
automatique, dans 10 % des cas, l’instabilité persiste.
On sait également que les modifications hormonales au cours du cycle peuvent aggraver le
phénomène d'instabilité vésicale. On retrouve cette aggravation à la ménopause.
3) L’incontinence urinaire mixte
Il s’agit de l’association de l’incontinence urinaire d’effort et de l’incontinence par
l’instabilité vésicale.

Les prolapsus
Le prolapsus génital ou descente d’organe est la conséquence de la détérioration des structures
musculaires et des ligaments qui appartiennent au système de soutènement et de suspension
10
des viscères pelviens. Tous les organes peuvent être intéressés : vessie (cystocèle), utérus
(hystérocèle), rectum (rectocèle), urètre (urétrocèle), vagin (colpocèle). L’un ou plusieurs de
ces organes peuvent présenter cette altération.
Dans la constitution des prolapsus, on retrouve des facteurs congénitaux comme par exemple
une mauvaise qualité des tissus ou une anomalie du cadre osseux (bassin avec effacement de
la pointe du coccyx, augmentation de l’angle lombo-sacré, horizontalisation de la symphyse
pubienne) et des facteurs acquis comme le traumatisme obstétrical, l’âge, la ménopause qui
entraînent un vieillissement des structures musculo-aponévrotiques et ligamentaires. La
surcharge pondérale, l’activité physique inadéquate et certaines professions peuvent aggraver
une situation existante ou préexistante. La symptomatologie du prolapsus est souvent une
pesanteur pelvienne augmentée en fin de journée.
On distingue différents degrés dans les prolapsus :
- le 1er degré : lorsque le prolapsus est à l’intérieur du vagin, le traitement est rééducatif.
- le 2e degré : lorsque le prolapsus effleure la vulve, il est dans un premier temps rééducatif,
mais en cas d’échec, la chirurgie sera nécessaire.
- le 3e degré : lorsque le prolapsus est extériorisé, l’indication est chirurgicale.
La rééducation périnéale est l’ensemble des techniques spécifiques non chirurgicales et non
pharmacologiques visant à traiter les troubles de la statique pelvienne et les
dysfonctionnements des organes pelviens, urinaires, digestifs ou sexuels.
Ainsi, nous disposons des techniques telles la rééducation manuelle intravaginale,
l’électrostimulation, le biofeedback, les traitements comportementaux, et la correction de la
statique du complexe lombo-pelvi-périnéale.
2.5.4. La périnéologie : la rééducation

La rééducation manuelle
Elle comporte 4 phases :
- une phase d’information et d’explication,
- une phase d’éducation du contrôle musculaire,
- une phase de renforcement musculaire actif,
- une phase d’apprentissage du réflexe périnéal à l’effort.
11

L’électrostimulation : le mécanisme de la stimulation électrique
La stimulation du nerf pudendal entraîne une contraction directe du plancher pelvien (ce qui
entraîne une occlusion de l’urètre). Par l’intermédiaire de la moelle épinière une stimulation
réflexe du nerf pelvien est mise en jeu (ce qui entraîne une inhibition réflexe du détrusor). Le
muscle cible est le périnée, muscle innervé par le nerf pudendal, issu des racines nerveuses
S1-S2-S3 (nerfs sortants des trous de conjugaison entre les vertèbres S1-+S2-S3). Par
conséquent, la stimulation devra se faire par voie vaginale (position où les électrodes seront le
plus près des troncs nerveux. On n’utilisera la voie anale ou transcutanée que dans des cas
exceptionnels (femmes vierges, atrésie vaginale…).

Biofeedback
Le biofeedback est un terme anglais difficilement traduisible en français par un seul mot. Cela
consiste en une prise de conscience objective d’une fonction physiologique non révélée au
niveau de la conscience, par des signaux visuels ou auditifs. Il s’agit d’un rétrocontrôle
biologique.
L’objectif du biofeedback est donc de modifier une réponse physiologique inadaptée ou de
faire acquérir une nouvelle réponse physiologique.
En rééducation périnéale, il s’agira de faire prendre conscience avec précision de la
contraction. On pourra utiliser le biofeedback comme une donnée de la mesure à condition
que le moniteur utilisé soit performant. Le premier biofeedback destiné au périnée était le
périnéomètre de Kegel. Aujourd’hui, les appareils d’électrostimulation sont bivalents et
permettent la pratique du biofeedback. Le système de recueil est placé dans le vagin de la
patiente. Quand elle contracte son périnée, elle peut voir et/ou entendre un signal sur l’écran.
Trois buts sont recherchés par le travail du biofeedback :
- dissocier le travail du périnée sans faire travailler les muscles parasites,
- renforcer, cela consiste à moduler les différents types de travail dont on a besoin, contraction
forte et de courte durée, contraction moyenne et de longue durée, passage d’un type à l’autre,
vitesse d’obtention du résultat souhaité,
- optimiser et rentabiliser, cela consiste à reproduire avec une qualité égale ces contractions
sans regarder l’écran, debout puis en verrouillage périnéal.
12

Traitement comportemental
Les traitements comportementaux ont été beaucoup utilisés en psychologie et en psychiatrie.
Dans le contexte urinaire, il n’a fait son apparition qu’à partie de 1966. Il consiste
principalement en l’utilisation d’un calendrier mictionnel, afin d’observer le comportement
mictionnel de la patiente et à partir de ces données, de pouvoir rétablir un équilibre mictionnel
et de donner des conseils adéquats.
On utilise surtout cette technique sur les instabilités vésicales (sans cause organique) : c'est-àdire avec des patientes qui présentent des urgences mictionnelles et des fréquences de
mictions trop nombreuses. Souvent, on remarque qu’il s’est installé un comportement
mictionnel non physiologique depuis très longtemps, plus par anxiété, difficultés
émotionnelles que par réelle pathologie. Nous fournirons à la patiente une feuille sur laquelle
figurent trois jours de la semaine, et on va lui demander de noter à chaque fois, ses mictions,
les horaires de jour comme de nuit, en codifiant par le volume , ou en ayant le volume réel
grâce à un verre doseur.
Une fois le calendrier mictionnel rempli, nous l’étudierons avec la patiente et à partir de ce
moment, nous analyserons le nombre de mictions, les volumes de liquide ingéré, les fuites et
nous corrigerons, si nécessaire, son comportement mictionnel. En effet, dans certains cas, le
nombre excessif de mictions dépend d’habitudes.
Dans d’autres cas, la vessie étant réellement instable, nous devrons établir des règles plus
thérapeutiques.

La gymnastique abdominale
Grâces aux nouvelles données, nous pouvons reconsidérer l’anatomie abdomino pelvienne et
adapter de ce fait, une gymnastique abdominale non génératrice de pression et protectrice du
rachis. D’autre part, c’est dans ce concept globaliste que la rééducation périnéale va
s’intégrer. Tonifier un plancher pelvien sans en construire les murs : cela n’a pas de sens.
Cette technique gymnique ne doit pas être utilisée dans le cadre du pré et du post partum car
elle aggrave le diastasis (déhiscence de la ligne blanche) en raison de la physiologie
anatomique de l’insertion du transverse et des obliques. Lors de la contraction bilatérale des
muscles plats, la ligne blanche est tractée vers l’écartement. Le transverse à l’action la plus
importante. Les droits parallèles à la ligne blanche n’ont pas d’action sur l’écartement.
13

Concept ABDO-PERINEO-MG® pour une bonne transmission des pressions
abdominales .
Le concept ABDO-PÉRINÉO-MG® est une pratique rééducative qui s’intéresse à la
récupération des abdominaux et du périnée en s’appuyant sur la valeur du souffle et le pouvoir
de la stimulation. Cette technique hyperpressive permet d’éveiller proprioceptivement la
sangle abdominale afin de récupérer les bonnes synergies énergétiques, protectrices et de bien
les intégrer dans les activités quotidiennes.

Plasticité cérébrale : modèle fonctionnel de la continence
Cette rééducation implique de prendre pour principe qu’il existe deux types de groupes
musculaires : les stabilisateurs locaux (transverse de l’abdomen, muscles du plancher pelvien,
et multifide), et les stabilisateurs globaux (rectus abdomini, obliques externes, obliques
internes, portion latérale du carré des lombes et érecteurs spinaux).
Le manque de stabilité de la région abdomino-lombo-pelvienne a comme conséquence une
perte de l’Activation Posturale Anticipée [APA], entrainant des douleurs, des lombalgies et
des incontinences à l’effort. Dans notre rééducation nous devons activer les muscles profonds
et chercher à restaurer l’APA. Grace aux exercices, on « remodèle » l’organisation cérébrale.

Le travail à la maison
Il est recommandé de pratiquer des exercices à domicile, soit sur le même mode d’exercice de
contraction périnéale, soit à l’aide de petit appareillage mis au point par des spécialistes.
1) Les cônes
Les cônes de rééducation périnéale ont été mis au point par Stanislas Plevnik en 1985 dans un
but strictement médical. Le cône est en forme d’ogive de 4,5 cm de haut et 1,5 cm de
diamètre, ils portent à leurs extrémités un fil de nylon permettant de les extraire une fois en
place. Leur poids est aussi un paramètre important. Ils sont proposés en jeu de 5 pièces variant
de 18 à 90 g.
2) Les boules de geisha
Il s’agit de deux petites boules d’un diamètre de 3,5 cm reliées entre-elles par un fil et lester
par une boule d’acier à l’intérieur. Elles peuvent être en latex, en plastique dur ou en acier.
L’intérêt de ces deux boules est que cela permet le travail du périnée superficiel et profond,
qu’elles n’irritent pas l’urètre de part leur forme et ne peuvent pas se placer en diagonale
comme le cône par exemple.
14
3) Le Taping
Il s’agit de l’utilisation de bandes de couleur (magenta, cyan, noir et beige = chromothérapie)
en coton hypoallergénique et dont la surface collante présente des sinusoïdes reposant sur un
support avec 10 % d’élasticité ce qui, en fonction des différentes techniques d’application a
un effet de soulèvement de la peau. Ce dernier élargit l´espace inter tissulaire et permet un
meilleur transport de la lymphe, une meilleure circulation du sang et une stimulation des
récepteurs de la douleur. Cette stimulation des récepteurs de la peau entraine la réduction de
la douleur par deux mécanismes d´action : la diminution de pression dans les tissus (donc sur
les nocicepteurs), et l’activation du mécanisme de Gate-Control.

Les prolapsus…
« Il n’y a guère de maladie plus fréquente que les descentes et que les chutes de matrices…
D’autre fois, le boyau rectum tombe au dehors… On ajoute aux efforts extraordinaires, pour
cause de ces maux, la faiblesse ou la paralysie des muscles releveurs de l’anus » DIONIS,
1740
Il n’existe pas à proprement parler de rééducation du prolapsus : cependant nous pouvons
permettre un meilleur confort du handicap que le prolapsus crée (pesanteur, douleur,
incontinence). Ce discours s’adresse à des prolapsus non extériorisés, les prolapsus
extériorisés seront du recours de la chirurgie.
Le pessaire cubique un palliatif… : l’emploi des pessaires pour traiter les prolapsus a été
écarté au début du siècle au profit de l’uro-gynécologie opératoire. Ils avaient la réputation
d’être mal tolérés entraînant infections, hémorragies et même des cancers… L’utilisation des
pessaires en thérapeutique gynécologique a connu une véritable renaissance, un nouveau
concept est remis à l’honneur sur le marché il s’agit du pessaire cubique, sa mise en place et
son retrait sont réalisés par la patiente elle-même en fonction de ses besoins.
Aujourd’hui la nouvelle génération de pessaire vient de sortir, il a une forme pyramidale, ce
qui lui confère la possibilité de présenter deux tailles en une. Les indications restent
identiques aux pessaires précédents.

Prévenir et éduquer : une solution……
15
2.5.5. L’évolution de la formation initiale en masso-kinésithérapie
Le décret du 29 Mars 1963 relatif aux études préparatoires et aux épreuves du diplôme d’Etat
de masseur-kinésithérapeute faisait état d’un enseignement de deux ans, comprenant la théorie
et la pratique ainsi que des stages cliniques.
L’arrêté du 5 septembre 1989 relatif aux études préparatoires et au diplôme d'Etat de masseurkinésithérapeute décrit alors un enseignement sous forme de modules répartis sur trois ans.
Les modalités selon lesquelles sont enseignée les modules sont définies par le directeur de
l’école, après avis du conseil pédagogique.
Les modules sont répartis par domaines constituant les champs d’action en massokinésithérapie : traumatologie, rhumatologie, neurologie, pathologies respiratoires… Les
cours portant sur la rééducation périnéo-sphinctérienne s’inscrivent dans le module 8 nommé
« kinésithérapie en médecine, gériatrie et chirurgie ».
Généralement de 8 à 10 - 12 heures de cours magistraux sont effectuées et certains IFMK
(Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie) organisent des stages pratiques (Cappelletti,
Dentz, Bizouard, 2009)
Il est important de noter qu’à la date d’aujourd’hui, une réforme des conditions d’obtention du
diplôme d’Etat et du déroulement des études est envisagée : il serait alors question de donner
l’accès aux études de masso-kinésithérapie par voie universitaire (Première Année Commune
des Etudes de Santé) et de constituer des unités d’enseignement (équivalant aux modules)
organisées selon les compétences nécessaires à l’exercice de la masso-kinésithérapie
(Boussion, 2012).
2.5.6. Règlementation pour l’exercice de la profession de masseur kinésithérapeute

Décret d’actes des masseurs-kinésithérapeutes concernant la rééducation périnéale
Le décret n°85-918 du 26 août 1985 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la
profession de masseur-kinésithérapeute a été abrogé.
Le décret d’actes s’inscrit aujourd’hui dans la partie règlementaire du Code de la santé
publique sous le terme de devoirs généraux des masseurs-kinésithérapeutes (Articles R432151 à R4321-79 du Code de la santé publique).
16
Le Code de la santé publique organise le système de santé et définit les compétences de
chacune des professions de santé. Le décret n°2008-1135 du 3 novembre 2008 a doté la
profession de masseur-kinésithérapeute un code de déontologie (Boussion, 2012) :
-
Selon l’article R4321-5, « sur prescription médicale, le masseur-kinésithérapeute est
habilité à participer aux traitements de rééducation concernant des séquelles,
notamment la rééducation périnéosphinctérienne dans les domaines urologique,
gynécologique et proctologique, y compris du post-partum à compter du quatre-vingtdixième jour après l’accouchement ».
-
Il faut ajouter à cela l’article R4321-7 qui confirme les habilitations du masseurkinésithérapeute à utiliser le massage, les étirements musculo-tendineux et l’électrophysiothérapie, ce qui va tout particulièrement concerner la rééducation périnéale.

La loi du 4 mars 2002 et l’information du patient
Définition OMS (1996) : Elle vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences
dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie
intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des
activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients
conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures
hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie.
Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur
traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en
charge en vue de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie.
L'article L.1161-1 du code de la santé publique édicte que « L’éducation thérapeutique
s’inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus
autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de
vie ».
La loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé instaure :
-
Une meilleure représentation des usagers au sein des institutions.
-
Le droit des patients de disposer de la totalité de leur dossier médical et de bénéficier
d’une information sur leur état de santé.
-
La notion de consentement libre et éclairé des patients.
17
-
L’importance de suivre les recommandations de bonnes pratiques professionnelles.
-
L’indemnisation de l’aléa thérapeutique.
Des recommandations de bonnes pratiques concernant la délivrance de l’information à la
personne sur son état de santé sont établies (HAS, 2012). Cela vient compléter la loi du 4
mars 2002. Le professionnel de santé se doit d’informer le patient aussi bien de son état de
santé et de son évolution (d’où l’intérêt des bilans) mais aussi du déroulement des soins, des
objectifs, des bénéfices escomptés mais aussi des inconvénients possibles. Il faut présenter les
différents choix qui s’offrent à lui dans le cadre de son traitement.
La qualité de l’information est également évoquée : elle se veut « synthétique, hiérarchisée,
compréhensible par la personne et personnalisée ». Il est important de s’assurer que le patient
a compris l’information qui lui est fournie.

La loi HSPT de 2009
La loi 2009-879 du 21 juillet 2009 « Hôpital, Santé, Patients et Territoires » préconise l’accès
de tous à des soins de qualité comprenant la prévention, le dépistage, le diagnostic, le
traitement, le suivi des patients et l’éducation pour la santé.
La notion d’éducation thérapeutique est prépondérante : elle s’inscrit dans le parcours de soins
du patient et a pour objectif de le rendre plus autonome en facilitant son adhésion aux
traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie.
Cette loi aborde également les objectifs du développement professionnel continu à savoir
l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances,
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités
de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
2.5.7. Education thérapeutique du patient
Les données épidémiologiques montrent la nécessité de mettre en œuvre des actions
d’éducation thérapeutique du patient (ETP) pour la majorité des personnes porteuses de
maladies chroniques : lombalgie et rachialgie, asthme bronchique, broncho-pneumopathie
chronique obstructive, incontinence, bronchiolite, dépression, addictions, pathologies du
système nerveux (épilepsie, paraplégie), pathologies sportives (tendinites, cardiopathies,
diabète …), etc.
18
La modification des lois conduit à changer la norme des pratiques des professionnels de santé.
La loi du 02 janvier 2002 et du 04 mars 2002 relative au droit du malade et à la qualité du
système de santé renforcée par la loi du 09 aout 2004, par la loi HPST de juillet 2009 et par
l'arrêté du 02 août 2010 préconisent vivement à chaque professionnel de santé de placer la
personne en difficulté de santé en qualité de coauteur, co-décideur, co-concepteur de
l’évaluation, des objectifs et des programmes thérapeutico-éducatifs. Il s’agit d’éduquer au
cours des actes pour garantir la sécurité du patient et la qualité des soins. La qualité des soins
est un droit pour le patient (loi du 04 mars 2002).
Le professionnel de santé doit évaluer et prendre en compte les savoirs préexistants de la
personne en difficulté de santé (son histoire, ses demandes, ses compétences pour gérer sa
santé, ses possibilités …), ses ressources, son contexte, ses projets et leurs évolutions
possibles. Pour y parvenir les professionnels doivent aussi se placer en qualité de coauteurs,
co-inventeurs, co-décideurs de l’évaluation, des objectifs, des programmes thérapeutiques qui
peuvent être réorientés à tout moment. Il s’agit donc de soigner, d’éduquer, d’écouter et
d’accompagner différemment le patient.
L’éducation thérapeutique a pour objectif d’aider les patients à acquérir ou maintenir les
compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec leur maladie. Qu’il s’agisse
de maladies aiguës ou chroniques les processus et les procédures d’éducation thérapeutique
produisent un effet complémentaire à ceux de toutes les autres interventions (Médecine,
Masso-Kinésithérapie, Pharmacologie,…).
L’éducation thérapeutique contribue à réduire les coûts des soins et constitue selon l’OMS des
pratiques de santé indispensables à maîtriser pour assurer la démarche qualité des actes de
soins.
Pour obtenir les résultats éducatifs et thérapeutiques attendus le professionnel doit connaître et
utiliser des connaissances, des savoir-faire et des savoir-être appartenant aux champs de
l’Education, de la psychologie et de la communication. L’éducation a pour fonction
essentielle d’aider à la socialisation des personnes, se poursuit toute la vie et ses effets sont
mesurables par un gain d’autonomie des individus dans un contexte, dans une société. Il s’agit
d’aider les malades et les non-malades à gagner en autonomie, en pouvoir, en responsabilité
par rapport à leur traitement et à leur santé. Le projet et le programme ne sont donc pas
prévisibles à l’avance. Il ne s’agit pas d’appliquer des techniques mécaniquement et
systématiquement en fonction d’une pathologie mais à partir de différentes connaissances,
19
savoir-faire et savoir-être, d’inventer, de conceptualiser, et de créer dans l’action avec le
patient les pratiques d’éducation thérapeutiques.
Pour mettre en œuvre des missions d'éducation thérapeutique, de soins et de prévention il est
nécessaire de posséder et d’utiliser des connaissances, des savoir-faire et des attitudes produits
et validés par les textes de droit, par la recherche scientifique et par l’université.
Gatto (2007) écrit : « Le soin s’adresse à un être humain singulier, différent des autres où
toutes les variables (mémoires, histoires, émotions, projets…) sont singulières et évolutives
dans le sens donné par l’individu et ne sont pas contrôlables, maîtrisables, neutralisables.
Certes le soignant réalise un bilan, un diagnostic en fonction de son expérience et de ses
référentiels (infirmiers, kinésithérapeutes, médecins, psychologues, éducateurs…) mais la loi
du 04 mars 2002 l’oblige à construire avec le patient des objectifs et un programme
thérapeutico-éducatif. En cours de traitement le patient peut décider de changer ou
d’interrompre le programme prévu à l’avance. Le soignant devra alors comprendre le sens
des actes déjà réalisés avec des modèles théoriques et réorienter avec le patient le projet
thérapeutique.
C’est ensemble dans le dialogue, dans l’échange, l’interaction, la relation qu’ils devront
construire de nouveaux objectifs et un nouveau programme. Ils deviennent coauteurs du soin
en changeant de posture. Cette évolution conduit l’évaluation soignante et éducative,
indissociable, à se confondre avec l’acte de soin. Cette nouvelle pratique souvent réalisée de
manière intuitive et standardisée sur le terrain demande des compétences de réflexivité, de
questionnement, de problématisation de la part des coauteurs qui quittent leur posture
d’agent ».
L'éducation thérapeutique du patient (ETP) permet l'acquisition par le patient de compétences
et de connaissances sur la maladie, sur son traitement, lui permettant de devenir un acteur de
sa maladie, capable de faire ses propres choix de santé. En effet, depuis la loi du 4 mars 2002,
(article L1111-4) « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des
informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé ». Ces
connaissances et capacités permettent au patient de prendre des décisions raisonnées, d'avoir
un esprit critique afin qu'il puisse contribuer à l'amélioration ou au maintien de sa santé et de
sa qualité de vie.
20
Les compétences à acquérir en ETP:
-
l'auto-observation permet au patient de reconnaître les signes et symptômes et de
mieux se connaître. Cette prise de conscience du corps garantit une meilleure
confiance en soi.
-
le raisonnement et la prise de décisions du patient dans ses activités au quotidien
(alimentation, activité sportive, certains soins, etc. ). Le vécu du patient, son
expérience est prise en considération afin de moduler les procédures.
-
l'auto-soin permet la maitrise et la gestion des gestes de soins par le patient (injections,
surveillance tensionnelle, gérer une hypotension, etc.)
-
la capacité sociale du patient à expliquer à ses proches les caractéristiques de sa
maladie, son traitement, les conduites à tenir et ainsi diminuer les contraintes et
améliorer sa qualité de vie.
Un programme d'ETP se réalise en 4 étapes :
-
Un diagnostic éducatif qui permet d'apprendre à connaître le patient, ses habitudes de
vie, ses besoins et ses attentes. Le professionnel de santé cherche à savoir ce que le
patient connait sur sa pathologie et comment il la gère. Le patient établit un projet vis
à vis de sa pathologie.
-
Un programme personnalisé, planifié par le professionnel de santé et le patient,
détermine les compétences à acquérir par rapport au projet.
-
La planification et la réalisation des séances (choix du contenu des séances, des
méthodes et des techniques d'apprentissage)
-
Une évaluation est proposée pour vérifier ce que le patient a compris, les compétences
acquises, ce qu'il sait pratiquer, ainsi que ses lacunes, et ce qu'il reste encore à
acquérir.
2.5.8. Les théories et les modèles convoqués

Les modèles de la posture
La posture selon Ardoino (2000) se définit selon le triptyque « agent, acteur, auteur » et se
rapporte à l’attitude de la personne. Cette dernière pour Mucchielli (1994) est « un état
d’esprit ou une prédisposition générale psychologique envers quelque chose ; cette
prédisposition oriente dans un certain sens toutes les interactions avec l’objet en question ».
Il s’agit de comprendre comment la personne se positionne.
21
L’agent est prescrit, contrôlé, soumis. Il n’a aucune responsabilité et doit obéir. Il « reste
essentiellement par la finalisation ou la détermination de l’ensemble ». Quand un écart
apparaît entre la tâche prescrite et la tâche réalisée, il est fait appel à l’acteur.
L’acteur doit réduire cet écart, il interprète et vérifie la prescription. Il a plus de liberté, « il est
reconnu comme porteur de sens… il est pourvu de conscience et d’initiative, capable de
stratégies ». Néanmoins, il ne peut modifier la prescription, il ne peut que choisir le meilleur
moyen pour parvenir à la réalisation de cette dernière. S’il est toujours impossible de parvenir
à la réalisation de cette tâche, il est fait appel à l’auteur.
Il est classique d’opposer l’acteur aux deux autres postures. L’auteur est « celui qui réussit à
se situer lui-même comme étant à l’origine, à la source de son propre devenir ». Il invente,
crée, décide. Il a le savoir et donc le pouvoir mais également, de ce fait, la responsabilité.
Dans le modèle biomédical de la santé, à l’origine de toute maladie se trouve un problème
organique qu’il suffit d’amender. Le paradigme dans lequel on évolue est le paradigme
positiviste qui privilégie l’explication causale (linéarité et simplicité) et recherche la plus
grande objectivité possible. D’après Gatto F., Garnier A., Viel E. (2007) « ce paradigme
constitue celui de la formation des professionnels de la santé sans leur avoir donné les
éléments historiques et contradictoires. Il n’est plus utilisable seul dans les actions de soins ».
Dans ce modèle, le patient est agent prescrit, il doit suivre la prescription médicale en tout
point. Il n’a aucune possibilité de faire valoir son point de vue ; sa subjectivité, ses demandes,
son savoir expérientiel ne sont pas pris en compte. Le masseur kinésithérapeute est également
agent prescrit par le médecin, au mieux acteur. Il a éventuellement le choix des techniques
utilisées mais les objectifs ont été décidés par le médecin seul et ne peuvent être modifiés sans
son accord. Il doit se conformer aux normes dictées par les chercheurs, les séances sont
stéréotypées. Ni le patient, ni le kinésithérapeute ne peut modifier le soin.
Le modèle global de la santé s’inscrit dans un paradigme phénoménologique. Ce dernier met
en avant la recherche de sens, le patient est envisagé dans sa globalité (facteurs organiques,
psycho-sociaux et environnementaux). La subjectivité est prise en compte. Le patient et le
kinésithérapeute sont coauteurs de leur thérapeutique. Les pratiques et les objectifs sont
choisis d’un commun accord à partir des projets du malade, de ses exigences et des savoirs
scientifiques et expérientiels de chacun et peuvent être réévalués en permanence.
22

Les théories de l’apprentissage
- La théorie d’inspiration « béhavioriste » :
Les premiers modèles du béhaviorisme reposaient sur l’établissement de liaisons entre stimuli
et réponses comportementales, conçues comme des réactions, en s’appuyant sur le schéma
proposé par Watson (1913) et devenu classique : S (stimulus) - R (réponse).
Après une série « d’essais-erreurs », l’apprenant choisit la réponse adaptée au contexte.
L’apprentissage est alors considéré comme un produit qui va perdurer chez le sujet. Le
comportement est déterminé par les stimulations de l’environnement, « l’apprentissage est
fonction des contingences externes, notamment des contingences de renforcement » sur
lesquelles Skinner (1938) a particulièrement insisté dans ses expériences. L’apprentissage par
conditionnement permet la mise en place de comportements en réponse aux stimulations
construites par le formateur. Cela réduit la formation à un simple apprentissage de savoirs et
de savoir-faire où la pratique est considérée comme l’application stricte de la théorie.
Dans ce contexte, les processus définis comme « l’ensemble des investissements conscients ou
non du sujet sur les plans cognitif, affectif, émotionnel, social, historique, culturel » ne sont
pas interrogés. Cela confère un rôle passif au sujet par rapport à la finalisation de sa conduite.
La finalisation demeure, en effet, externe au sujet, bien que la production de la réponse soit
orientée par la motivation.
Les apprentissages concernés relèvent essentiellement « des habiletés sensori-motrices »
(savoir faire un geste normé, savoir reproduire). Le formateur met en place des dispositifs au
service d’un objectif d’apprentissage à atteindre. La formation s’effectue sous forme d’un
enseignement unidirectionnel reléguant l’apprenant à un rôle de récepteur. Ce type de
formation s’apparente au modèle pédagogique de type "transmissif à orientation normative"
décrit par Lesne (1977).
L’enseignement programmé, application des travaux de psychologie expérimentale de
Skinner (1938), propose un modèle qui consiste à définir un objectif final : c’est la pédagogie
par objectifs qui ne part ni des programmes, ni des méthodes.
- La théorie « constructiviste » :
Grâce à ses recherches portant sur l’évolution des connaissances du sujet en fonction de son
âge, Piaget (1975) a montré que l’acquisition progressive des schèmes mentaux permettait
d’effectuer des apprentissages. Les capacités cognitives actuelles détermineraient les
23
possibilités d’acquisition. Ainsi, l’apprentissage dépend du développement et s’élabore par «
additions successives de savoirs en allant du plus simple, du plus concret au plus abstrait
dans une progression constante ».
Dans le constructivisme « piagétien », l’individu est présenté comme programmé pour
acquérir des connaissances par « construction », dans un certain ordre (« stades ») et à
condition que le milieu soit favorable.
Piaget affirme que la connaissance s’acquiert par « manipulation d’objet ». Il place
l’interaction « Sujet-Objet » à l’origine du développement des connaissances. Il privilégie « la
compréhension et le raisonnement comme modèle de construction d’une réponse » (Berbaum,
1994). Une vision constructiviste des apprentissages suggère qu’aucun formateur ne transmet
véritablement les savoirs. De fait, il suscite des activités, des tâches, des situations à travers
lesquelles - dans le meilleur des cas - les élèves construisent des savoirs. Ce modèle «
appropriatif » de la formation suppose que l’étudiant ait déjà constitué son propre référentiel
dans lequel il puise ses connaissances. En formation initiale et continue, l'utilisation de "cas
cliniques" élaborés par le formateur, par exemple, peut être particulièrement intéressante.
L'apprenant mobilise ses connaissances et les confronte avec celles issues de l'étude de cas.
En outre, si cette théorie met en avant le caractère constructif autonome de l’individu en
insistant sur les processus cognitifs internes mis en jeu, elle a été contestée par le fait qu’elle
ne tient pas compte du caractère social de l’individu et de l’influence du contexte.
- La théorie « socio-constructiviste » :
De nouvelles perspectives dites « néo-piagétiennes » prennent en considération le rôle des «
interactions sociales » dans le développement cognitif. D’après le grand universel
LAROUSSE in extenso (1997), une interaction sociale se définit comme étant une « relation
interpersonnelle, entre deux individus, au moins, par laquelle les comportements de ces
individus s’influencent mutuellement et se modifient chacun en conséquence ».
L’apprentissage résulte de la confrontation culturelle et sociale avec l’entourage. Ces facteurs
remplissent le rôle de médiateur vers la construction de nouvelles capacités cognitives.
Les modes « d’étayage ou de tutorat » définissent des interactions de guidage par les
interactions dans lesquelles un sujet naïf est aidé par un sujet expert (adulte ou enfant plus
avancé que le naïf) dans l’acquisition d’un savoir ou d’un savoir-faire. Cette orientation est à
l’origine des pratiques pédagogiques mettant en avant toute forme de régulation effectuée par
un individu plus qualifié et donc apte à apporter une forme de soutien à l’apprenant. Le
formateur est soucieux de situer l’apprentissage nouveau dans la zone où l’apprenant n’est pas
24
encore autonome, et ce, afin de favoriser l’émergence de capacités plus élevées. Selon le
concept « d’étayage/désétayage » de Bruner (1996), le travail du formateur serait d’étayer, de
consolider les bases, le savoir-faire pour permettre l’apprentissage. Puis le formateur se
retirerait, c’est le "désétayage", pour que l’apprenant fasse le pas et poursuive lui-même ses
recherches. Le formateur a donc ici le rôle d’un médiateur, fonction de guidance, dans la
construction du savoir.
« Le conflit socio-cognitif » (Perret-Clermont et Nicolet, 1988) avec quelqu’un d’avis
contraire au sien peut conduire le sujet à une restructuration en profondeur de ses modes de
pensée. Le conflit socio-cognitif résulte donc de la confrontation de représentations sur un
sujet provenant de différents individus en interaction.
Une autre lecture est possible à partir de Vygotsky (1997) : d’après lui, l’apprentissage
précède le développement. Il introduit le concept de « zone proximale de développement »
correspondant à la capacité potentielle de développement pouvant s’actualiser au contact
d’une situation adaptée. Pour lui, « la vraie direction du développement ne va pas de
l’individuel au social, mais du social à l’individuel » (Joshua et Dupin, 1993). Les
interactions favorisent donc la progression, le développement. Le formateur, quant à lui, doit
entrer en résistance afin que l’apprenant réfléchisse. Il encourage ainsi la recherche de la
réponse, et doit accepter l’effort contradictoire de ne pas la fournir.
«Chez Piaget, l'émergence de nouveaux possibles fait référence à une créativité endogène au
sujet qui produit de nouveaux objets cognitifs, alors que pour Vygotsky, c'est l'interaction qui
conduit à l'actualisation des possibles, qui sont en quelque sorte performés» (Donnadieu et al,
1998). Ce type d’apprentissage a tendance à estomper la différence entre « maître et élève » :
En effet, comme le précise Berbaum (1994), « le formé est aussi un « se formant » et il joue le
rôle de formateur par rapport au formateur « en titre » qui est amené à ajuster son action aux
réactions du formé ».
En formation continue par exemple, l'exploitation en "petits groupes" de cas cliniques
rencontrés par les participants sur le terrain peut être particulièrement intéressante ; en effet, la
confrontation avec d'autres professionnels peut produire du savoir nouveau sous la
supervision du formateur. Dans la lignée de cette théorie impliquant le groupe, d'autres
auteurs ont été encore plus loin en proposant de valoriser le rôle des interactions avec le
formateur notamment.
25
- La théorie « néo socioconstructiviste » :
Gatto et Ravestein (2003) prennent en compte « les variables émotionnelles, les interactions
langagières, les contraintes issues de la nature particulière des savoirs […] postulant que
c’est le processus même d’explicitation par le sujet lui-même qui constitue une phase
d’apprentissage ». Ainsi, Gatto, dans sa thèse en 1999, précise qu’en « aidant les élèves et les
enseignants à faire évoluer le langage, il semblerait possible de les aider à modifier certaines
de leurs pensées, certains de leurs savoirs et certains de leurs comportements ». Ainsi, la
transformation du langage de la personne, sur un obstacle d'apprentissage, permettra ces
modifications. Par la suite, Gatto précise en 2004: "l'enseignement qui place en relation la
dimension cognitive et affective pourrait mieux aider l'élève à traverser les périodes de
déstabilisation cognitive".
Giordan (1998) indique, quant à lui, que « pour apprendre, l'individu doit sortir de ses
repères habituels. Il doit quitter ses habitudes [...]. L'appropriation de savoirs procède à des
bouleversements, des crises fécondes ou des discontinuités profondes ».
« L’erreur est enfin exploitée, n’est pas considérée comme une faute et prend un statut
d’apprentissage, les cognitions et les émotions sont considérées » d’après Gatto (2007).
Ainsi, il semble important de donner du sens à partir des savoirs mais aussi de l'expérience de
l'apprenant. L'élaboration de l'apprentissage s'effectue par le groupe tout en étant centrée sur
l'apprenant dans un contexte de confiance mutuelle entre formateurs et formés. Par exemple,
lors
de
séminaires
de
formation
continue
évoquant
l'Evaluation
des
Pratiques
Professionnelles, il peut être intéressant de demander aux professionnels participant d'exposer
chacun leur tour leur manière d'aborder tel ou tel cas clinique. Le "préalable" est de demander
aux autres membres du petit groupe de respecter son mode d'expression, ses doutes et ses
éventuelles émotions en rapport avec les situations rencontrées et de poursuivre sur une
confrontation constructive, en rapport avec les pratiques, impulsée par le formateur.

Les modèles de la santé
- Le modèle biomédical curatif :
« Le modèle biomédical infère que la maladie provient principalement d’un problème
organique. Il véhicule l’idée selon laquelle toute maladie a une cause biologique qui peut être
guérie. Le modèle médical est essentiellement centré sur une approche curative comportant
des investigations diagnostiques et des actions thérapeutiques. Le médecin est le seul référent
dans cette approche » (D’Ivernois, Gagnayre, 1995). Selon ce modèle, seule la médecine
parviendrait à guérir la maladie. Mais cette médecine "classique" n'intègre pas les affects. Le
26
médecin met des filtres. « L'angoisse du semblable conduit rarement à des pratiques
rationnelles » (Devereux, 1967). L’approche curative est prescriptive. Elle est fondée sur la
peur et sur la culpabilité. « Le modèle biomédical recherche par l'éducation l'adhésion du
sujet à la prescription par la transmission de savoirs savants, le contrôle de la
compréhension du message et le contrôle de son application » (Gatto, 2007).
- Le modèle global non positiviste :
A l'heure des recommandations sur l'information à donner au patient, sur sa participation aux
décisions de soins, et à celles de la prise en compte de l'inégalité des niveaux de santé dans le
monde, (OMS, 1999) la définition de la charte d'Ottawa (1986), et celle de l’OMS (1993)
amorcent un changement. La santé y est définie comme la capacité d'utiliser au mieux ses
potentialités et de gérer contradictions, agressions et conflits.
Ce modèle est fondé sur l’autonomie d’un sujet citoyen, comme le modèle bio-psycho-social
de la santé qui a permis d’abandonner une conception de la santé réduite à l’absence de
maladie, insuffisante et surtout non déterminante en ce qui concerne la question de la place du
patient dans la relation éducative.
La notion d’accompagnement introduit l’idée de rencontre dans un processus d’altérité. « La
démarche d’accompagnement est constituée d’un ensemble de comportements et de conduites,
[...] aux fins d’une évolution des relations intersubjectives qui en constituent justement la
matière, et, partant, une ré interrogation des opinions, des croyances, des représentations,
des attitudes qui expriment les systèmes de valeurs concernés. [...] Moins que de guider,
conduire, il s’agit alors, essentiellement, de se mettre à l’écoute de celui qu’on accompagne,
postulé explicitement seul capable en définitive de choisir où il veut aller et comment il entend
s’y prendre. » (Ardoino, 2000)
27
2.5.9. Les matrices théoriques

La matrice théorique de la posture
MODELE DE LA POSTURE
CRITERES
P
O
A
S
G
T
E
U
N
R
T
E
P
O
S
T
U
R
E
A
U
T
E
U
R
INDICATEURS
- appliquer des programmes, des
pratiques recommandées et/ou
prescrites,
- respecter la prescription,
- se soumettre avec passivité,
- ne pas sortir du cadre,
- pas de pouvoir décisionnel,
- ne pas discuter,
- l’erreur est une faute
- applique les programmes, les
pratiques recommandées et/ou
prescrites,
- exécute la prescription,
- reste conforme aux ordres,
- pas de réflexivité,
- pas de prise en compte de la
singularité du sujet,
- mécanicisme,
- technicisme.
- être responsable et autonome,
- s’informer, se questionner,
- rechercher du sens,
- s’autoriser et autoriser,
- s’engager,
- conceptualiser,
- réorienter,
- inventer, créer,
- être à l’écoute,
- décider,
- savoir prendre des initiatives,
- donner du sens,
- avoir du pouvoir
- perçoit les situations dans leur
globalité,
- évalue, gère, l’actualité, les
priorités,
- s’adapte, réagit,
- laisse place aux personnes dans
l’action,
- utilise les théories et modèles
pertinents,
- propose des orientations,
- développe la capacité de
s’autoriser,
- prend en compte les éléments
imprévus,
- modifie la stratégie mise en place
si besoin,
- remet en question sa pratique pour
l’améliorer.
AUTEURS
Ardoino (2000)
Gatto (2005)
Ardoino (2000)
Gatto (2005)
28

La matrice théorique des théories de l’apprentissage
THEORIES DE L’APPRENTISSAGE
B
CRITERES
INDICATEURS
AUTEURS
E
V
- Pédagogie frontale, traditionnelle,
appropriation par répétition
Conditionnement opérant
Renforcement positif ou négatif,
Savoirs cumulatifs, hiérarchisés
I
- Posture : Agent
O
- Erreur = Faute
H
A
R
I
- Non prise en compte des savoirs
préexistants, ni de la subjectivité du
patient
S
M
- Evaluation contrôle, mesure
- Pédagogie par objectifs
Programme préétabli par des
procédures Généralisation abusive
Transmission de con naissances
Pavlov (1927)
- Patient exécutant
Watson (1913)
- Culpabilité et frustration
Normalisation, correction
Skinner (1938)
- Traitement dogmatique de
l’information Idées reçues
Taylor (1964)
- Démarche quantitative
Communication linéaire
E
C
CRITERES
INDICATEURS
AUTEURS
O
- Pédagogie interne au sujet
- Auto structuration
S
- Apprentissage par conflit cognitif
T
R
- Apprentissage par assimilationaccommodation, Pédagogie active
par construction
- Apprentissage par processus
d’équilibration des structures
cognitives
U
- Posture : auteur
C
- Erreur = outil formatif
N
T
I
V
- Evaluation questionnement
S
Bruner (1996)
- Pas de généralisation
- Le patient est au centre de
l’apprentissage. Développement
personnel
Ardoino (2000)
Gatto (2005)
- Prise en compte des savoirs
préexistants
I
Piaget (1975)
- Analyse des pratiques, régulation
- Traitement non dogmatique de
l’information
- Prise en compte des besoins du
patient
M
- Démarche qualitative
E
- Communication systémique
Giordan (1998)
29
THEORIES DE L’APPRENTISSAGE
C
CRITERES
INDICATEURS
N
- Pédagogie active par construction
S
T
- Apprentissage par le groupe,
sollicitation de l’environnement.
Du social vers l’individu.
- Interaction entre pairs, groupe de
travail, ateliers ...
Programme
selon les besoins. Pas de
généralisation.
S
R
- Posture = Auteur.
O
U
- Erreur = outil formatif.
C
C
I
T
- Prise en compte des savoirs
préexistants.
O
I
- Evaluation questionnement
AUTEURS
O
V
I
S
M
E
- Analyse des pratiques
négociation, Développement
personnel.
- Auto régulation
- Prise de conscience par le
groupe
- Démarche qualitative
Communication systémique
Vygotski (1985)
Bruner (1996)
Ardoino (2000)
Gatto (2005)
Giordan (1998)
30

La matrice théorique des modèles de la santé
MODELES DE LA SANTE
CRITERES
- Modèle accès sur l'organe malade
- L’objet principal est la maladie,
l’organe perturbé
- La maladie est celle du corps sans
l’esprit
- Modèle de la posture : patient et
thérapeute agent
B
I
O
M
E
D
I
C
A
L
C
U
R
- Il est passif , accepte les soins mis
en place sans les commenter
- Paternalisme et l’autorité est
médicale
- Il détient la vérité et le savoir
INDICATEURS
- La santé c’est l’absence de
maladie.
Bury (1988)
- Le traitement a priorité sur la
prévention
Deccache (1989)
- La souffrance est organique
- Approche curative prescrite
- Le patient subit des pratiques
de soins protocolisées et
systématisées.
- Ses demandes, ses ressources ou
ses savoirs préexistants et
expérientiels ne sont pas pris en
compte
A
T
I
F
- Objectivité, rationalité et certitude
- La prévention se limite aux
risques
AUTEURS
- Fondée sur la peur, la culpabilité,
la faute.
- La conscience et la subjectivité du
sujet sont écartées.
- Paradigme positiviste
- Le thérapeute assène les savoirs
scientifiques actuels des chercheurs
et des scientifiques.
- Il doit être dans la norme des
pensées.
- Il sait à l’avance les procédures,
ce qui est bon pour le malade
- Discours dogmatiques
- Le patient doit agir selon les
consignes pour limiter les risques
de récidive
D’Ivernois
(1995)
Gagnayre (1995)
Gatto (2005)
31
MODELES DE LA SANTE
P
G
O
L
S
O
I
B
A
L
O
INDICATEURS
AUTEURS
- Modèle accès sur la personne sans
découpage essayant de prendre en
compte toutes les variables de
l’individu dans sa globalité
- Les sujets ne sont pas réduits à des
variables mais pris
individuellement comme un tout.
Bury (1988)
- Perspective holistique
- Causalité multifactorielle
(physique, mental, environnement,
projet, histoire....)
T
- Patient et thérapeute sont
coauteurs, codécideurs, Coconceptualisateurs
I
- Autorité et pouvoir partagés
V
N
CRITERES
I
- Subjectivité du patient et du
thérapeute prise en compte
S
- Paradigme : Phénoménologie
T
N
E
- Il n’est pas fait pas abstraction de
la manière dont le patient considère
sa situation
Deccache (1989)
D’Ivernois
- La souffrance et la santé sont
d’origine systémique
- Notion de prévention de la
maladie et promotion de la santé
(1995)
Gagnayre (1995)
- Basé sur l'écoute, l'acceptation de
la différence.
Gatto (2005)
- On respecte la vérité du patient, la
non-conformité des programmes
préétablis à l'avance.
- Le soignant construit et
conceptualise avec le patient les
objectifs du programme de santé
ainsi que l'évaluation
- Prise en compte du contexte, des
savoirs, de l’histoire du patient.
Notion cognitive
-Intervention, discours, gestes,
comportement sont élaborés à
chaque instant
2.6. Les deuxièmes résultats de l’enquête n°1 : l’utilité sociale de la recherche

Améliorer la santé des patients sur le plan éducatif et sur le plan biomédical

Valoriser et améliorer les pratiques éducatives des MK en périnéologie

Proposer des dispositifs de formation orientés vers l’éducation à la santé des patients
en périnéologie

Optimiser les coûts des dépenses de santé.
32
3. La question de recherche : il est cherché à identifier, valoriser et questionner,
les pratiques éducatives des masseurs-kinésithérapeutes exerçant en périnéologie
La majorité des professionnels, des cadres et des étudiants transmettent des savoirs et des
techniques en utilisant un paradigme de traitement dogmatique de l’information, s’appuient
sur un socle théorique behavioriste et sur le modèle de l’évaluation contrôle empêchant toute
déstabilisation des obstacles de la part des patients, tout apprentissage de comportements plus
favorables à leur santé et positionnent le patient en qualité d’agent prescrit.
En sciences de l’éducation, il va falloir lever les obstacles qui s’opposent à l’apprentissage de
nouvelles connaissances. Dans la théorie socio constructiviste, l’erreur n’est pas une faute, car
elle va servir de point de départ. De nouvelles connaissances n’engendreront pas forcement de
nouveaux comportements, mais elles peuvent y contribuer. Nous sommes dans un paradigme
phénoménologique. Certains savoirs et certaines pratiques de l’apprenant se constituent en
obstacles à l’apprentissage de nouveaux savoirs, de nouvelles pratiques, tant pour les patients
que pour les soignants et professionnels de santé. (Bachelard, 1938 ; Joschua et Dupin, 1993 ;
Brousseau, 1998 ; GA, 2004)
Il est cherché à :

Améliorer la santé des patients sur le plan éducatif et sur le plan biomédical.

Valoriser et améliorer les pratiques éducatives des MK en périnéologie.

Proposer des dispositifs de formation orientés vers l’éducation à la santé des patients
en périnéologie.

Optimiser les coûts des dépenses de santé.

Dans le cadre d’un programme d’ETP portant sur l’incontinence, nous recommandons
d’envisager les compétences et objectifs spécifiques suivants.

Comprendre, s’expliquer la maladie et les modalités d’adaptation, pouvoir expliquer la
physiopathologie et les raisons d’une prise en charge spécifique adaptée.

Connaître les différentes règles d’hygiène de vie permettant de faciliter la continence
et d’éviter les complications.

Comprendre les avantages et inconvénients des différentes aides à la continence.

Comprendre les répercussions socio-familiales de la maladie.

Repérer, analyser, repérer les signes d’alerte des symptômes et complications,
reconnaître une situation à risque clinique pour éviter les facteurs aggravants.
33
4. L’enquête n°2
4.1. La question d’enquête n°2 : Quels sont les savoirs, savoir-faire et savoir- être des
masseurs-kinésithérapeutes face à la prise en charge de patients en pelvi-périnéologie ?
Je cherche à évaluer les savoirs, savoir-faire et savoir-être des masseurs kinésithérapeutes face
à la prise en charge de patients en rééducation pelvi-périnéale. De ce fait, le questionnaire
avec enquête statistique semble le plus adapté.
4.2. La méthode d’enquête n°2
Il s’agit d’une méthode quantitative positiviste (enquête statistique)
4.3. La population
Le questionnaire s’adresse à des kinésithérapeutes ayant une expérience et une pratique dans
l’exercice de la rééducation pelvi-périnéale.
4.4. L’outil d’enquête n°2
Critères d'inclusions :
1) Kinésithérapeutes formés spécifiquement à la rééducation en pelvi-périnéologie.
2) Formateurs ponctuels ou réguliers en pelvi-périnéologie.
Critères d'exclusions :
1) Etudiants en masso-kinésithérapie
2) Kinésithérapeutes n’ayant pas suivi de formation spécifique en pelvi-périnéologie.
Le questionnaire est composé de 2 parties:
1) Une première partie axée sur des variables administratives afin de "catégoriser" la
population (sexe, âge, cursus professionnel)
2) Une deuxième partie qui est un test de situation ; composée de tests de connaissances
avec la réglementation des pratiques en périnéologie, un test de connaissances sur
34
l’apprentissage et l’éducation à la santé et de mise en situations cherchant à apprécier
la conception par le rééducateur de l’éducation thérapeutique du patient.
Enquête Master 2 Sandrine Galliac Alanbari
Éducation Thérapeutique du Patient en Pelvi-Périnéologie.
Chers amis, chers confrères,
Dans le cadre de mon mémoire en Master 2 Sciences Humaines et Sociales - Sciences de l'éducation, je réalise
un questionnaire sur l'éducation thérapeutique du patient (ETP) en pelvi-périnéologie.
Ce questionnaire s'adresse aux masseurs-kinésithérapeutes formés spécifiquement
et pratiquant la rééducation en pelvi-périnéologie.
Je vous remercie de prendre quelques minutes pour répondre à ce questionnaire.
A l'issue de la collecte des réponses, je transmettrai les réponses conformes, individuellement à chaque
participant, ainsi que mon mémoire finalisé après sa soutenance fin septembre.
Bien confraternellement
Sandrine Galliac Alanbari
Votre profil (première partie administrative)
-
Quel est votre NOM et Prénom ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-
Quel est votre adresse mail ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Vos coordonnées me permettront de vous envoyer les réponses correctes et la synthèse de ce questionnaire une
fois l'enquête terminée
-
Quel est votre sexe ?
□
Féminin
□
Masculin
-
Quel âge avez-vous ?
□
Moins de 30 ans
□
Entre 30 et 50 ans
□
Plus de 50 ans
-
Quelle est votre situation familiale ?
□
En couple
□
Célibataire
□
Avec un ou des enfants
□
Sans enfant
35
-
Vous exercez une activité :
□
Libérale
□
Salariée
□
Mixte
-
Avez-vous suivi une formation continue spécifique en pelvi-périnéologie ?
□
Oui
□
Non
-
Combien de jour de formation avez-vous suivi ?
□
1à3j
□
4à8j
□
+ de 8 j
-
Avez-vous une pratique régulière en pelvi-périnéologie ?
□
De 0 à 5 patients par semaine
□
De de 6 à 15 patients par semaine
□
Plus de 15 patients par semaine
Votre pratique professionnelle et l'ETP (Education Thérapeutique du Patient)
(Deuxième partie : conception et situation)
Légende du questionnaire pour les réponses :
C : Conforme
NC : Non Conforme
FA : Formation Acquisition
FE : Formation Emancipation
EQ : Evaluation Questionnement
EC : Evaluation Contrôle
B : Behaviorisme
CSCNSC : Constructivisme, Socio Constructivisme, Néo – Socio – Constructivisme
1.
Quelle est pour vous la meilleure définition de l’ETP ?
Constructivisme, Socio Constructivisme, Néo – Socio – Constructivisme
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
L’ETP permet au soignant de faire appliquer les recommandations de l’HAS en fonction de la
pathologie du patient selon un protocole établi et codifié - B NC
□
L’ETP consiste à aider le patient à augmenter son pouvoir de connaissances, de décision et d’action sur
sa santé, afin d’améliorer ou de maintenir sa qualité de vie - CSCNSC C
36
□
L’ETP entre dans une démarche de soin bio médical curatif, où le patient vient s’en remettre aux
savoirs scientifiques du professionnel - B NC
□
Le patient et le thérapeute vont construire en collaboration des objectifs et un programme thérapeuticoéducatif et deviennent ainsi coauteurs du soin – CSCNSC C
2.
Quel est l’objectif d’une ETP ?
Constructivisme, Socio Constructivisme, Néo – Socio – Constructivisme
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
Guérir le patient - B NC
□
Permettre au patient de mettre en œuvre des modifications à son mode de vie - CSCNSC C
□
Réduire tous les déficits du patient - B NC
□
Améliorer l’autonomie du patient en fonction de sa demande - CSCNSC C
3.
Parmi les propositions, quelles sont les étapes que l’on retrouve dans un programme d’ETP ?
Néo constructivisme
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
Elaborer un diagnostic Masso – Kinésithérapique - NC
□
Définir un programme personnalisé avec des priorités d’apprentissage - C
□
Planifier et mettre en œuvre les séances - C
□
Evaluer les compétences acquises par des outils de contrôle - NC
4.
Quelles sont les qualités requises pour une bonne prise en charge en ETP ?
Constructivisme, Socio Constructivisme, Néo – Socio – Constructivisme
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
Faire questionner le patient et prendre le temps de réfléchir à ses actes en mobilisant ses différentes
connaissances - CSCNSC C
□
Apprendre au patient à ne plus faire d’erreur afin d’obtenir les meilleurs résultats - B NC
□
Etre centré sur le patient, intérêt porté à la personne dans son ensemble, prise de décision partagée,
respect des préférences - CSCNSC C
□
Connaitre et appliquer des techniques de soins en suivant des protocoles - B NC
5.
En ETP, vous considérez que :
Constructivisme, Socio Constructivisme, Néo – Socio – Constructivisme
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
L’éducation ne fait pas partie du soin - B NC
□
Les recommandations des bonnes pratiques sont les seules références valables - B NC
□
La subjectivité et la demande du patient sont prises en compte - CSCNSC C
□
Vous vous adaptez dans la mesure du possible selon le vécu et la particularité du patient - CSCNSC C
37
6.
Une ETP réussie c’est :
Constructivisme, Socio Constructivisme, Néo – Socio – Constructivisme
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
Quand le patient connait par cœur tout ce qui concerne sa pathologie - EC NC
□
Quand le patient se réalise dans son projet de vie - EQ C
□
Quand le patient applique à la lettre tout ce que le soignant lui recommande - EC NC
□
Quand le patient a gagné en autonomie - EQ C
7.
Lors de la première consultation en pelvi-périnéologie avec votre patient :
Constructivisme, Socio Constructivisme, Néo – Socio – Constructivisme
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
Vous avez mis uniquement en œuvre des actions en fonction d’un protocole établi par avance adapté à
sa pathologie - B NC
□
Vous avez demandé au patient quel était son projet de santé - CSCNSC C
□
Vous décidez en accord avec lui de sa stratégie thérapeutique - CSCNSC C
□
Vous commencez par un cours de physio-anatomie afin de bien lui expliquer sa pathologie - B NC
8.
Les connaissances du patient sur sa pathologie :
Constructivisme, Socio Constructivisme, Néo – Socio – Constructivisme
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
Sont toujours fausses ou inexistantes c’est pour cela qu’il rencontre des difficultés - B NC
□
Seront acquises par nos explications lors des séances - B NC
□
Nous permettent de mieux le connaitre - CSCNSC C
□
Conditionnent sa rééducation - CSCNSC C
9.
Comment considérez-vous l’écart entre la pratique du patient et celle que vous lui préconisez ?
Evaluation Questionnement
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
Vous n’exploitez pas cet écart - EC NC
□
Vous questionnez cet écart avec votre patient - EQ C
□
Vous lui expliquez que cet écart est préjudiciable - EC NC
□
Vous recherchez les causes de cet écart - EQ C
10. Lors d’un soin vous constatez que le patient ne comprend pas l’intérêt que vous portez à sa pathologie.
Evaluation Questionnement
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
Vous essayez de savoir pourquoi - EQ C
□
Vous continuez comme d’habitude - EC NC
□
Le patient doit changer sa façon de faire - EC NC
□
Vous changez votre façon d’expliquer - EQ C
38
11. Une jeune femme vous est adressée après son accouchement pour des séances de rééducation périnéosphinctérienne. Elle est très inquiète et vous avoue avoir mal vécu, après une grossesse précédente, une
expérience de rééducation avec sonde vaginale :
Communication systémique conforme à l’article R.4321-84 CS C
Communication linéaire non-conforme à l’article R.4321-84 CL NC
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
Vous la rassurez en lui expliquant que les techniques de rééducation avec sonde vaginale se sont
améliorées et vous débutez les séances CL – NC.
□
Vous consacrez la première séance à l’informer sur le contenu de la rééducation postnatale, les
différentes techniques pratiquées, leur niveau de preuve et lui rappelez que la rééducation périnéale
avec sonde vaginale n’est pas systématique et que c’est elle qui décide [Art.R.4321-84] - CS C
□
Vous lui conseillez de s’adresser à un confrère car vous ne pratiquez la rééducation périnéale qu’avec
sonde vaginale [Art.R.4321-84] CL NC
□
Vous lui permettez de verbaliser ses craintes, vous lui laissez du temps pour s’approprier les
informations que vous lui aurez transmises et lui dites qu’elle est en droit de choisir le type de
rééducation qu’elle souhaite [ Art.R.4321-84] CS C
12. Une patiente effectue une séance de rééducation dans le cadre du post-partum. Dès son arrivée dans la
salle de soins, elle s’interroge sur les causes de son incontinence urinaire d’effort survenue juste après
son accouchement
Communication systémique conforme CS C
Communication linéaire non conforme CL NC
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
Vous l’installez pour débuter sa séance d’électrothérapie intra vaginale et lui fournissez un dépliant
informatif sur les troubles du post-partum - CL NC
□
Vous débutez la séance par une information visuelle de la mécanique urinaire à l’aide de planches
anatomiques et vous lui proposez de poser toutes les questions qu’elle souhaite - CS C
□
Vous effectuez votre séance comme habituellement - CL NC
□
Après avoir effectué la séance et discuté avec la patiente de son incontinence, vous lui proposez de lui
prêter un ouvrage qui traite de ce sujet et qui pourrait l’aider à encore mieux comprendre - CS C
13. Vous recevez une patiente tout juste âgée de 18 ans présentant des troubles urinaires. La jeune fille
exprime son souhait d’être seule lors de la séance. Sa mère présente ce jour-là et préoccupée par l’état
de santé de sa fille, insiste pour assister à la séance et veut en savoir plus sur l’évolution du traitement
kinésithérapique de sa fille :
Législation conforme à l’article L.1110-4 L C
Législation non-conforme à l’article L.1110-4 L NC
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
39
□
Vous dites à votre patiente qu’il est compréhensible que sa mère s’inquiète pour elle et qu’il est
important qu’elle l’accompagne [Art.L.1110-4] - L NC
□
Pour rassurer la mère, vous lui indiquez que les séances de sa fille se passent bien et que la force
musculaire périnéale est bien meilleure qu’au début de la prise en charge [Art.L.1110-4] - L NC
□
Vous informez la mère qu’au regard de la loi sa fille est en droit de s’opposer à sa présence lors de la
séance [ Art.L.1110-4] - LC
□
Vous rassurez la patiente quant au secret professionnel qui s’applique en ce qui concerne son état de
santé [ Art.L.1110-4] - LC
14. Vous avez effectué une dizaine de séances de rééducation périnéale avec une patiente présentant une
incontinence urinaire et un léger prolapsus. Les troubles de la patiente n’ont pas évolué favorablement
et elle décrit même une sensation de pesanteur de plus en plus marquée. Vous faites le point à l’issue de
la dernière séance :
Communication systémique conforme à l’article R.4321-2 CS C
Communication linéaire non-conforme à l’article R.4321-2 CL NC
(Cocher uniquement et obligatoirement 2 réponses sur les 4 proposées)
□
Vous lui dites que le traitement masso-kinésithérapique ne peut pas toujours être efficace et qu’il vaut
mieux attendre quelques temps avant de réévaluer le périnée [Art.R.4321-2] - CL NC
□
Vous réévaluez le périnée de la patiente, lui expliquez l’évolution constatée et vous rapprochez du
médecin prescripteur afin d’envisager une continuité voire une amélioration des soins [Art.R.4321-2] CS C
□
Vous informez la patiente de cette situation préoccupante et lui conseillez de consulter rapidement un
spécialiste pour envisager une intervention sur le prolapsus [Art.R.4321-2] - CL NC
□
Vous vous assurez par un entretien non directif de l’implication de la patiente dans son traitement, tant
au niveau de son comportement mictionnel que de la compréhension des exercices et de l’intérêt des
séances [Art.R.4321-2] - CS C
4.5. Le protocole de recueil des données
Le recueil des données a été réalisé par mail.
J’ai envoyé 1385 questionnaires, 202 MK ont répondu à ce questionnaire, mais il y a eu 3
questionnaires d’éliminés en raison d’un envoi double, 3 autres questionnaires ont été
également éliminés car ils correspondaient aux critères d’exclusions.
Au total j’ai recueilli 197 questionnaires conformes.
40
4.6. Le traitement des données
Le traitement des données est réalisé par le logiciel Xcel et un calcul des pourcentages.
4.7. Les résultats de l’enquête n°2

Première partie :
-
Question 1 : le résultat montre que la compétence en périnéologie est présente à 94,9%
chez le sexe féminin
-
Question 2 : La majorité des thérapeutes se situe dans une tranche d’âge entre 30 et 50
ans, cette compétence semble demander une certaine maturité.
-
Question 3 : 81,7 % des MK sont en couple à part égal avec ou sans enfant.
-
Question 4 : 90.9 % des MK exerce en libéral et 4.6 % sont en salarié et 4.6% en
mixte.
-
Question 5 et 6 : Les MK ont suivi à 98.5 % une formation en pelvi périnéologie d’une
durée variable entre 1 à 8 j pour 32% de MK, et plus de 8 j pour 36 %.
-
Question 7 : 45.7 % des MK ont entre 0 et 5 patients/sem, 32.5 % de 6 à 15
patients/sem et 21.8 % voient plus de 15 patients par semaine.
Cela montre que très peu de MK ont une pratique exclusive de cette compétence, la
rééducation en pelvi-périnéologie s’intègre donc dans un processus multidisciplinaire.

Deuxième partie :
-
Question 1 : La définition de l’ETP est issue de l’Article 84 de la loi HPST. : 73.% des
MK ont répondu conforme à la définition de l’ETP.
Cela montre qu’une proportion assez importante de MK connaît la réglementation,
particulièrement les moins de 30 ans, car ils sortent de l’école et les plus de 50 ans,
grâce à l’expérience.
Ni les jours de formation, ni le nombre de patients traités ne sont significatifs.
41
Figure 1 : quelle est pour vous la meilleure définition de l’ETP ?
Figure 1.1 : quelle est la meilleure définition de l’ETP, réponse en fonction de l’âge
Figure 1.2 : quelle est pour vous la meilleure définition de l’ETP ?
Réponses en fonction de la durée de formation.
42
Figure 1.3: quelle est pour vous la meilleure définition de l’ETP ?
Réponse en fonction du nombre de patients traités par semaine.
-
Question 2 : 91% des MK ont des réponses conformes quant à l’objectif d’une ETP.
Ni les jours de formation, ni le nombre de patients traités ne sont significatifs.
Figure 2 : quel est l’objectif d’une ETP ?
Figure 2.1 :quel est l’objectif d’une ETP ? - Réponse en fonction de l’âge
43
Figure 2.2 : quel est l’objectif d’une ETP ?
Réponse en fonction du nombre de jour de formation.
Figure 2.3 : quel est l’objectif d’une ETP ?
Réponse en fonction du nombre de patients par semaine.
-
Question 3 : 88 % des MK ont des réponses non conformes quant à la connaissance
des étapes d’une ETP. Ni les jours de formation, ni le nombre de patients ne sont
significatifs.
Les 4 étapes d’une connaissance d’une ETP sont :
. Elaborer un diagnostic éducatif, par un recueil de données afin d’identifier ses besoins et ses
attentes.
44
. Définir un programme personnalisé d’ETP avec des priorités d’apprentissage, c'est-à-dire
formuler et négocier avec le patient, les compétences à acquérir au regard de son projet et de
la stratégie thérapeutique.
. Planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP individuelles ou collectives.
. Réaliser une évaluation des compétences acquises, du déroulement du programme.
Ces étapes émanent directement des recommandations de la HAS de 2007 et visent à établir
un cadre pratique afin de valoriser les compétences acquises par les patients et l’action des
MKDE.
L’Education Thérapeutique du Patient doit reposer sur un modèle d’évaluation régulation afin
de dépénaliser l’erreur et permettre aux patients de développer leurs savoirs, savoir – être et
savoir- faire. En effet, selon Gatto, cette évaluation formatrice présente deux aspects positifs :
Pour le thérapeute : « il va pouvoir modifier ses actions thérapeutiques et éducatives »
Pour la patient : « permet l’autocontrôle, le travail sur les valeurs et sur le sens de l’activité.
Le projet visé et le projet programmatique peuvent s’articuler pour aider le sujet à devenir
auteur de son soin et de son apprentissage.
Figure 3 : Quelles sont les étapes d’une ETP ?
45
Figure 3.1 : Quelles sont les étapes d’une ETP ? - Réponse en fonction de l’âge
Figure 3.2 : Quelles sont les étapes d’une ETP ?
Réponse en fonction du nombre de jours de formation.
Figure 3.3 : Quelles sont les étapes d’une ETP ?
Réponse en fonction du nombre de patients par semaine.
46
-
Question 4 : 58% des MK ont une réponse conforme et 42% des MK n’ont pas de
réponse conforme quant aux qualités requises pour une bonne prise en charge du
patient dans le cadre d’une ETP.
Le fond de l’ETP semble intégré notamment pour les MK.
Les MK qui ont répondu non conforme se placent dans un paradigme positiviste faisant
référence aux théories béhavioriste et à l’évaluation mesure.
Les MK se situant dans la tranche d’âge des plus de 50 ans ont moins de réponses conformes :
41,2% contre 64 ,4% chez les moins de 30 ans.
Figure 4 : Qualités requise pour une bonne prise en charge en ETP
Figure 4.1 : Qualités requise pour une bonne prise en charge en ETP ?
Réponses en fonction de l’âge.
47
Figure 4.2 : Qualités requise pour une bonne prise en charge en ETP ?
réponses en fonction du nombre de jours de formation.
Figure 4.3 : Qualités requise pour une bonne prise en charge en ETP ?
réponses en fonction du nombre de patients par semaine.
-
Question 5 : La population interrogée répond dans 91 % des cas de façon conforme.
Cela confirme les résultats obtenus précédemment sur la prise en compte de la
dimension globale du patient à prendre en compte. Les MK ayant plus de 50 ans ont
des réponses plus conformes que les jeunes MK, l’expérience permet une vison plus
globale de la pathologie.
48
Figure 5 : prise en considération de l’ETP
Figure 5.1 : prise en considération de l’ETP - en fonction de l’âge.
Figure 5.2 : prise en considération de l’ETP
en fonction du nombre de jours de formation.
49
Figure 5.3 : considération de l’ETP
en fonction du nombre de patients vu par semaine.
-
Question 6 : L’ ETP aide le patient à gagner en autonomie en se réalisant dans son
projet de vie, 92% des sondés ont répondu de façon conforme. Même si les objectifs
finaux sont intégrés, 8 % des MK se placent dans une logique quantitative.
Figure 6 : une ETP réussi.
50
Figure 6.1 : Une ETP réussie en fonction de l’âge.
Figure 6.2 : Une ETP réussie en fonction du nombre de patients par semaine
Figure 6.3 : une ETP réussi en fonction du nombre de jours de formation.
51
-
Question 7 : 41% DES MK ont répondu conforme et se situent dans une éducation
thérapeutique socio neoconstructiviste, cependant un pourcentage plus important ;
59% des MK se placent dans un paradigme positiviste non conforme en proposant des
cours de physio-anatomie et en mettant en œuvre des actions en fonction d’un
protocole établi à l’avance.
Nous sommes bien en corrélation avec les résultats des pourcentages de la question numéro 4.
L’expérience et la prise en charge importante de ce type de patients : (les MK au-delà des 50
ans) et plus de 15 patients pris en charge par semaine ; ont des réponses plus conformes avec
une éducation thérapeutique socio neoconstructiviste lors de la première consultation.
Figure 7 : lors de la première consultation en pelvi-périnéologie.
Figure 7.1 : Lors de la première consultation en pelvi-périnéologie en fonction de l’âge.
52
Figure 7.2 : Lors de la première consultation en pelvi- périnéologie en fonction du nombre de
jour de formation.
Figure 7.3 : Lors de la première consultation en pelvi- périnéologie en fonction du nombre de
patients par semaine.
-
Question 8 : Un taux très important de réponses non conformes a été enregistré : 90%
Il est cherché ici à savoir de quelle théorie de l’apprentissage s’inspirent les MK. Les MK se
portent sur le choix « sont souvent fausses ou inexistantes c’est pour ça qu’ils rencontrent des
difficultés ». La référence au béhaviorisme est vraisemblablement due au fait que les
formations dispensent dans la plupart des cas des cours théoriques sans prendre en compte les
savoirs préexistants, les savoirs expérientiels et les émotions que les patients pourront
ressentir.
Dans ce modèle, le maitre est auteur- savant et le futur MK - agent s’apparente à une tête vide
qu’il faut remplir. « Le dogmatisme aboutit à une rigidification des connaissances souvent
53
préjudiciable à leur remise en question et ainsi au processus d’apprentissage » d’après Favre
et Recoules (1993)
Ponce (1996), déclare qu’ « une connaissance préexistante, d’une part sert à l’élaboration
d’une nouvelle connaissance et d’autre part rivalise avec toutes les connaissances
antérieurement acquises ». Il paraît important dans un logique constructiviste de partir des
connaissances du patient afin de voir de pouvoir projeter le cheminement optimal au
développement de ses compétences.
Ni, l’âge, ni le nombre de jours de formation, ni le nombre de patients vu par semaine n’intervienne
dans les résultats des statistiques.
Figure 8 : les connaissances du patient sur sa pathologie.
Figure 8.1: les connaissances du patient sur sa pathologie en fonction de l’âge du thérapeute
54
Figure 8.2 : les connaissances du patient sur sa pathologie en fonction du nombre
de jour de formation.
.
Figure 8.3 : les connaissances du patient sur sa pathologie en fonction du nombre de jour de
formation en fonction du nombre de patients.
-
Question 9 : Cette fois nous recueillons 72% de réponses conformes et homogènes au
modèle de l’évaluation questionnement.
Le MK s’inscrit dans une « L’erreur est appelée écart et constitue un feed back pour l’élève et
l’enseignant » (Gatto, 2006). Pour Bonniol, (1995) « il apparaît pertinent de valoriser les
réussites de l’apprenant, de lui proposer des éléments pour corriger certaines erreurs au niveau
des procédures et de laisser place à l’autorégulation ». En effet « si le sujet apprenant ne
commettait pas d’erreur, l’apprentissage n’aurait peut être pas lieu d’exister » (Gatto et BiXhuan, 1996). L’erreur ou écart constitue une aide à la réalisation du projet éducatif et à
55
fortiori du projet de soins.
Ni les jours de formation, ni le nombre de patients traités ne rentrent en ligne de compte.
Figure 9 : écart entre la pratique du patient et celle que l’on lui préconise.
Figure 8.1: écart entre la pratique du patient et celle que l’on lui préconise
en fonction de l’âge.
Figure 8.2: écart entre la pratique du patient et celle que l’on lui préconise
en fonction du nombre de jour de formation.
56
Figure 8.3: écart entre la pratique du patient et celle que l’on lui préconise
en fonction du nombre de patients vus par semaine.
Ni les jours de formation, ni le nombre de patients traités ne sont significatifs
-
Question 10 : 96% de réponses sont conformes.
Figure 10 : Lors des soins : le patient ne comprend pas l’intérêt que le thérapeute porte à sa
pathologie.
57
Figure 10.1 : Lors des soins : le patient ne comprend pas l’intérêt que le thérapeute
en fonction de son âge porte à sa pathologie.
Figure 10.2 : Lors des soins : le patient ne comprend pas l’intérêt que le thérapeute
en fonction du nombre de jour de formation porte à sa pathologie.
Figure 10.3 : Lors des soins : le patient ne comprend pas l’intérêt que le thérapeute
en fonction du nombre de jour de formation porte à sa pathologie.
58
-
Question 11 : 95% de MK ont répondu conformes, et ont mis en place un modèle
socio constructivisme.
Il semble que l’expérience et la maturité (plus de 50 ans ) entre en considération (5 %
de plus) que les plus jeunes.
Figure 11 : prise en charge d’une patiente en post partum
Figure 11.1 : prise en charge d’une patiente en post partum
59
Figure 11.2 : prise en charge d’une patiente en post partum
Figure 11.3 : prise en charge d’une patiente en post partum
-
Question 12 : 88 % DES MK ont répondu conforme.
Plus le thérapeute prend en charge de patients par semaine, meilleure est sa prise en
charge, il s’inscrit dans le néosocioconstructivisme.
60
Figure 12 : IUE après accouchement.
Figure 12.1 : IUE après accouchement
réponses en fonction de l’âge.
61
Figure 12.1 : IUE après accouchement
réponses en fonction de l’âge.
Figure 12.1 : IUE après accouchement
réponses en fonction du nombre de patients vu par semaine.
62
-
Question 13 : 52% des réponses sont non conformes, le MK s’inscrit en tant
qu’auteur-savant et le patient agent.
L’émotion du patient n’est pas prise en charge. Le MK ne respecte pas la loi conforme à
l’article R.4321-2.
Figure 13 : Prise en charge d’une patiente de 18 ans
Figure 13.1 : Prise en charge d’une patiente de 18 ans
63
Figure 13.2 : Prise en charge d’une patiente de 18 ans
Figure 13.3 Prise en charge d’une patiente de 18 ans
64
-
Question 14 : 85% des réponses sont conformes.
Le MK essaye de comprendre les causes et accepte de se remettre en question.
Figure 14 : remise en question du thérapeute.
Figure 14.1 : remise en question du thérapeute en fonction de son âge.
65
Figure 14.2 remise en question en fonction des jours de formation.
Figure 14.3 remise en question en fonction du nombre de patients vu par semaine.
66
5. La synthèse globale des résultats des enquêtes qui répondent à la question de
recherche.
Ces enquêtes ont permi de mettre en évidence, les compétences et les connaissances des MK ,
dans le domaine de l’ETP en pelvi périnéologie. Bien que l’ETP soit relativement bien connue
des MK, sa réglementation et les étapes pour sa mise en place ne sont pas bien connues.Les
compétences sont acquises au cours du parcours professionnel, de l’expérience, et de sa
propre maturité.Cela s’explique par le fait qu’il n’existe pas de formation initiale en IFMK sur
le sujet et qu’en post DE, ces formations à l’ETP restent rares mais surtout non spécifiques à
la pelvi perinéologie.
Sur le plan général, il serait intéressant de proposer des dispositifs de formation initiale à
destination des étudiants basés sur des modèles d’éducation à la santé pour leur permettre
d'améliorer leurs connaissances et la conformité de l'utilisation de ces connaissances en
situation de soins.
Il serait également intéressant que les formateurs se forment dans le domaine des sciences de
l’éducation pour développer les compétences éducatives nécessaires afin d’aider les futurs
professionnels à mieux prendre en charge les patients atteints d’une pathologie chronique.
On peut penser également qu’il serait intéressant de consacrer quelques heures à la formation
en ETP en pelvi périneologie, lors de formations spécifiques dans le domaine.
Cette étude a permis de montrer que les masseurs-kinésithérapeutes pratiquant la rééducation
en pelvi périnéologie se positionnent plutôt sur le modèle de la posture d’auteur bien qu’ils
soient prescrits et utilisent l’évaluation complexe bien qu’ils aient été formés sur les bases de
l’évaluation contrôle.
Les masseurs kinésithérapeutes périnéologues se positionnent en tant qu’auteurs, alors même
qu’ils ont été formés, lors de leur formation initiale, sur un modèle de santé biomédical, centré
sur l’organe malade. Qu’est ce qui dans leur parcours postérieur à leur diplôme d’état, modifie
leur positionnement ? Est-ce dû à ce type particulier de rééducation qui touche à l’intime, au
sexuel, voire au tabou ?
La patiente est partiellement déshabillée, dévoilant, exposant son intimité au thérapeute. Le
périnée comporte « une dimension symbolique qui transcende la fonction de la sexualité, celle
de la reproduction et de la physiologie sphinctérienne (Colangeli-Hagege, 2003) ».
67
Cet acte thérapeutique qui dévoile ce qui est caché, cette intrusion dans l’inviolable, ne peut
en aucun cas être banalisé. Cette femme fragilisée, vulnérable, surmontant sa pudeur et sa
honte (l’incontinence est habituellement vécue comme une déchéance, relève d’une véritable
souffrance psychologique), ne peut être abordée sans une écoute, un positionnement, un
respect particulier. La confiance, la délicatesse, l’acceptation de l’autre dans son entière
altérité sont absolument nécessaires.
L’éthique du masseur kinésithérapeute qui pratique cette rééducation, l’oblige à modifier son
positionnement. La nécessité d’un respect absolu si on veut voir revenir la patiente à sa
seconde séance, engage le rééducateur à changer de modèle. La patiente doit devenir actrice
de sa rééducation et donc son thérapeute co-auteur et pas uniquement pour respecter la loi.
6. Critique du dispositif de recherche.
Si nous avions eu plus de temps, j’aurai pu envisager des interviews auprès des patientes afin
d’analyser leur ressenti quant à la prise en charge dans ce domaine spécifique de la
rééducation périnéale.
7. Les intérêts et limites des résultats pour la pratique et pour la profession.
Il reste à améliorer les compétences par l’expérience, car l’ETP ne se résume pas à des
savoirs. Le soignant doit repérer tout ce qui peut entraver l’acquisition du patient notamment
la charge émotionnelle, c’est une notion importante dont il faut tenir compte et qu’il aurait été
intéressant de développer.
Ce travail nous a aussi permis d’identifier quelles sont les pistes d’amélioration à mettre en
œuvre au sein de notre activité de MKDE. Parallèlement, nous avons appris à clarifier
énormément de situations compliquées dans la démarche éducative auprès des patients atteints
de pathologies chroniques.
68
8. Les intérêts des résultats par rapport aux théories et aux modèles convoqués.
Aujourd’hui les futurs MKDE semblent avoir une prédisposition à basculer vers le modèle de
santé global non positiviste, les théories d’apprentissage constructiviste et l’évaluation
questionnement. La formation initiale devrait s’orienter vers une pédagogie d’enseignement
qui s’appuierait sur le questionnement, le constructivisme, le socioconstructivisme, le projet
du patient et ses motivations
Ces éléments sont souvent importants pour conduire un véritable programme éducatif et
diminuer les probabilités d’échecs d’apprentissage.
L’apport de savoirs savants, des théories, des modèles et des outils dans les différents
domaines concernés en formation initiale, favoriserait certainement un basculement de masse
et serait en accord avec la loi du 04 mars 2002, la loi HPST de juillet 2009 et la définition de
la santé proposé par l’OMS et la thèse de Gatto (1999).
9. Les perspectives de recherche à partir des résultats obtenus.
Il serait également intéressant que les formateurs se forment dans le domaine des sciences de
l’éducation pour développer les compétences éducatives nécessaires afin d’aider les futurs
professionnels à mieux prendre en charge les patients atteints d’une pathologie chronique.
Ainsi, il serait possible de concevoir une formation qui, en s’appuyant sur les connaissances
actuelles en sciences de l’éducation, permettrait aux kinésithérapeutes de renforcer leurs
compétences et, ainsi, de répondre au mieux aux besoins de leur patientes et aux nécessités de
la loi, en ETP.
10. Les références bibliographiques
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Recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé – HAS février
2000 : Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement
de l’incontinence urinaire chez la femme à l’exclusion des affections neurologiques
(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/incontin.pdf)
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Recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé – HAS décembre
2002 : Rééducation dans le cadre du post-partum (http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/post_partum_rap.pdf)
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Recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé – HAS mai 2012 :
Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé (http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-06/recommandations.)
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Identification des compétences éducatives en santé des
masseurs-kinésithérapeutes exerçants en pelvi-périnéologie : résultats d’enquête.
Sandrine GALLIAC ALANBARI
Résumé de mémoire de Master 2 professionnel.
Domaine : Sciences Humaines et Sociales. Mention : Sciences de l'éducation.
Spécialité : Responsable d'évaluation, de formation et d'encadrement (REFE).
Mémoire dirigé par Franck GATTO, Maître de Conférences en Sciences de l’Éducation, HDR,
Directeur du département des Sciences de l’Éducation de l’Université Paul Valéry Montpellier
et Sophie Vincent Cadre de Santé, Responsable pédagogique de l’IFCEES,
Doctorante en Sciences de l’Education.
Le 26 septembre 2014, par Sandrine Galliac Alanbari , masseur kinésithérapeute.
Contexte : D'après le Code de la Santé Publique, article L1161-1 « L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le
parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux
traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie ». Cette Education Thérapeutique du Patient (ETP), inscrite
très récemment dans la Loi, et pourtant décrite dès 1999 par Gatto comme « l’apprentissage de compétences et de
comportements de santé utiles pour améliorer l’autonomie, pour diminuer les dépendances, pour intégrer le handicap
dans les activités de la vie quotidienne et dans certains cas pour construire un nouveau projet de vie » peine à entrer
en pratique chez les masseurs-kinésithérapeutes.
Question de recherche :
Quel est l’état de lieux de la recherche sur l’éducation du patient en périnéologie ?
Quelle est l’utilité sociale de la recherche sur l’éducation du patient en périnéologie ?
Outil d'enquête et population :
Le questionnaire s’adresse à des kinésithérapeutes ayant une expérience et une pratique dans l’exercice de la
rééducation pelvi-périnéale.
Traitement des données :
Le traitement des données est réalisé par le logiciel excel et un calcul des pourcentages.
Les résultats qui répondent à la question de recherche : Pour acquérir des connaissances sur l’ETP, les masseurskinésithérapeutes doivent se montrer intéressés et motivés à approfondir leurs connaissances en ETP par la
formation continue. L’ETP n’est pas nécessaire aux soins. Pour maitriser l’ETP, les professionnels doivent avant
tout posséder des compétences éducatives et ne pas se contenter de connaitre et de maitriser des techniques de soin.
Les résultats des données recueillies par questionnaires montrent que personne n’est formé en ETP (88%). Les
réponses de la population interrogée pour cette enquête sont majoritairement conforme, des réponses aux tests de
connaissances sur l’ETP (législation, mise en œuvre) sont conformes (91%). Quant aux qualités requises, 58 % des
MK qui ont répondu non conforme se placent dans un paradigme positiviste faisant référence aux théories
béhavioriste et à l’évaluation mesure. C’est par leur expérience et de manière empirique que les masseurs
kinésithérapeutes possèdent de nombreuses compétences éducatives mais qu’ils ne les utilisent pas de manière
formelle et volontaire auprès de leurs patients. Le glissement d’un paradigme de soins uniquement positiviste vers
un paradigme phénoménologique et une évaluation questionnement semble se réaliser.
Limite du dispositif de recherche :
Si nous avions eu plus de temps, j’aurai pu envisager des interviews auprès des patientes afin d’analyser leur ressenti
quant à la prise en charge dans ce domaine spécifique de la rééducation périnéale.
Apports des résultats à la pratique, et perspectives :
La formation initiale devrait s’orienter vers une pédagogie d’enseignement qui s’appuierait sur le questionnement, le
constructivisme, le socioconstructivisme, le projet du patient et ses motivations
Références bibliographiques :
Gatto, F. (2005). Enseigner la santé. Paris : L’Harmattan
Article L1161-1 du code de la santé publique LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009
Mots clés : éducation thérapeutique du patient, bilan, périnéologie