Recueil client - SwissLife Banque Privée

Recueil client
Personne physique
CJPQRC07
Recueil Client - Personne Physique
IDENTITÉ DU CLIENT
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom : _____________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance : ___________________________________________________________________________________________________
Nom d’usage (pseudonyme) : _____________________________________________________________________________________________
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ________________________________________________________________________________________
Date de naissance : _______________ Ville et département de naissance : _____________________________________________________
Pays : ______________________________________________________________________________________________________________
Nationalité : ________________________________________________________________________________________________________
Situation familiale :
Célibataire
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Marié(e) sous le régime légal
Marié(e) autre régime, précisez : ____________________________
Pacsé(e)
Nombre d’enfants : _______
Représenté par M. (noms, prénoms) : ________________________________________________________________________________________
En qualité de : _________________________________________________________________________________________________________
COORDONNÉES
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________
Code postal : __________________ Ville : ______________________________________ Pays : _____________________________________
Téléphone domicile : _________________________ Professionnel : _________________________ Portable : __________________________
E-mail : ____________________________________________________ Fax : ____________________________________________________
FISCALITÉ
Pays de résidence fiscale :
France
Autre, précisez : ___________________________________________________________________
Adresse fiscale (si différente de l’adresse principale) : _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : __________________ Ville : ______________________________________ Pays : _____________________________________
Souhaitez-vous recevoir un relevé ISF ? :
Oui
Non
Fiscalité américaine : Conformément à la réglementation relative aux prélèvements à la source sur les revenus de valeurs mobilières
américaines (valeurs US) qui prévoit que l’application des taux réduits pour les valeurs US ne sera autorisée qu’aux contribuables non
“US person*” résidant en France ou dans un pays signataire d’une convention fiscale avec les États-Unis dont la France fait partie. Les
“US person” seront soumises à la fiscalité américaine et les autres non-résidents seront taxés au taux standard. Dans ces deux derniers
cas, il est nécessaire de nous préciser si vous souhaitez investir sur des valeurs US.
Je suis une «US person»* (W9 obligatoire)
Je souhaite investir sur des valeurs US :
Oui
Non
Je suis non résident et non «US person» (W8ben à fournir)
Je souhaite investir sur des valeurs US :
Oui
Non
Je suis résident et non «US person»
Je souhaite investir sur des valeurs US :
Oui
Non
* Est considéré comme US person :
• Tout citoyen américain (y compris les personnes ayant la double nationalité ou nées sur le sol américain n’ayant pas renoncé à la nationalité US.)
• Tout détenteur d’une green card pendant toute la durée de validité de la green card.
• Toute personne physique présente (ou ayant l’intention de séjourner) sur le sol américain sur une période de plus de 31 jours sur l’année en cours et de 183 jours
sur les trois dernières années en comptant tous les jours de présence de l’année en cours, 1/3 des jours de présence de l’année précédente et 1/6 des jours de
présence de l’année –2.
CJPQRC07
Conformément à l’article L533-13 du Code monétaire et financier, vous devez compléter le questionnaire ci-après. En l’absence des éléments
nécessaires à l’évaluation de votre connaissance et de votre expérience en matière d’investissement, de votre situation patrimoniale et financière
et de vos objectifs d’investissement, SwissLife Banque Privée et/ou SwissLife Gestion Privée pourront refuser l’ouverture de compte et la
fourniture de leurs services. En conséquence, vous reconnaissez être informé que SwissLife Banque Privée et/ou SwissLife Gestion Privée ne
pourront pas vous recommander des instruments financiers ni vous fournir le service de gestion de portefeuille pour compte de tiers. Vous êtes
conscient que SwissLife Banque Privée et/ou SwissLife Gestion Privée vous fourniront d’autres services d'investissement sous votre entière
responsabilité.
SITUATION PROFESSIONNELLE
Vous êtes :
Salarié
Fonctionnaire
Chef d’entreprise
Profession libérale
Retraité
Commerçant/Artisan
Exploitant agricole
Cadre dirigeant
Autre, précisez : _____________________________________________
Sans activité
Dans quel secteur d’activité ? ______________________________________________________________________________________________
Votre conjoint ou partenaire :
Salarié
Cadre dirigeant
Fonctionnaire
Chef d’entreprise
Profession libérale
Retraité
Sans activité
Commerçant/Artisan
Exploitant agricole
Autre, précisez : __________________________
Dans quel secteur d’activité ? ______________________________________________________________________________________________
Quelle est votre profession (ou la dernière profession exercée) ? ________________________________________________________________________
Depuis combien de temps ? ______________________________________________________________________________________________
Information relative à la prévention des abus de marché et des délits d’initiés (conformément au livre VI du Règlement Général de l’Autorité des Marchés Financiers)
Êtes-vous dirigeant ou salarié d’une société cotée, d’une filiale d’une société cotée, de la maison mère d’une société cotée ?
Oui
Non
Si oui, quelle est cette société cotée ? ______________________________________________________________________________________
Exercez-vous une fonction publique importante ?
Oui
Non
Êtes-vous considéré comme une personne de renommée publique ?
Oui
Non
Exercez-vous ou avez-vous exercé une profession dans le domaine financier ou boursier ?
Non
Oui, précisez : _________________________________________________________________ depuis _________________ an(s)
Êtes-vous dirigeant ou salarié d’une entreprise d’investissement, d’un prestataire de service d’investissement, d’un établissement bancaire,
d’un établissement de crédit ou d’un fonds ?
Non
Oui, précisez : _____________________________________________________
SITUATION PATRIMONIALE ET FINANCIÈRE
Estimation de votre patrimoine ? ______________________________________________
Composition de votre patrimoine (en valeur ou en % du patrimoine global) :
Immobilier : ________________________ Assurance-vie : ________________________
PEA, Comptes-titres : ________________ dont actifs chez SwissLife Banque Privée ou SwissLife Gestion Privée : _________________________
Épargne réglementée (livret d’épargne, Codevi, PEL, CEL, PEP,…) : ________________________
Autres : ________________________
Origine du patrimoine :
Héritage ou donation
Activité professionnelle
Épargne
Autres, précisez ____________________
Revenus annuels : ____________ _______________________________
CONNAISSANCE ET EXPÉRIENCE EN MATIÈRE D’INVESTISSEMENT
Êtes-vous conscient des fluctuations des marchés ?
Oui
Non
Comment qualifieriez-vous votre niveau de connaissance des marchés et instruments financiers ?
Faible
Notions
Maîtrise
Approfondi
CJPQRC07
Vos actifs ont-ils déjà été investis sur des instruments financiers ?
Non
Oui, précisez :
OPCVM monétaires
depuis ___________ an(s)
Actions et OPCVM actions ou diversifiés
depuis ___________ an(s)
Obligations et OPCVM obligataires
depuis ___________ an(s)
Titres non cotés (FCPR, FCPI, FIP,...)
depuis ___________ an(s)
Produits complexes (produits structurés, gestion alternative)
depuis ___________ an(s)
Service à règlement différé (SRD) ou comparable
depuis ___________ an(s)
Instruments financiers à terme ou dérivés (options, futures,...) .......
depuis ___________ an(s)
Avez-vous déjà conclu ou souscrit :
Un ou plusieurs mandats de gestion sur compte-titres selon une politique de gestion :
Prudente
Équilibrée
Dynamique
Des conseils en investissement
Un ou plusieurs contrats d’assurance-vie :
En euros
En unités de comptes /
Libre
Avec mandat
OBJECTIFS D’INVESTISSEMENT
A – Horizon de placement recherché
Vous recherchez dans le choix des investissements de votre patrimoine financier :
Très court terme, < 1 an
( ……….% des actifs confiés)
Court terme, de 1 an à 3 ans
(……….% des actifs confiés)
Moyen terme, de 3 ans à 8 ans
(……….% des actifs confiés)
Long terme, > 8 ans
(……….% des actifs confiés)
B – Quel degré de risque êtes-vous disposé à accepter pour vos placements ?
Risque minimal en contrepartie d’une espérance de rentabilité modérée
(……….% des actifs confiés)
Risque mesuré en contrepartie d’une espérance de performances moyennes
(……….% des actifs confiés)
Risque élevé en contrepartie d’une espérance de performances accrues
(……….% des actifs confiés)
C – Vos obectifs d’investissements ?
Que recherchez-vous dans le choix des investissements de votre patrimoine financier (par exemple, constituer, valoriser ou transmettre un
capital, constituer des revenus complémentaires…) ? précisez : _______________________________________________________________
DÉCLARATIONS ET SIGNATURES
Le Client reconnaît expressément que le présent “Recueil Client” avec les renseignements, les déclarations et les engagements qu’il
comporte est un document contractuel qui fait partie intégrante de tout contrat conclu ou qui sera conclu avec SwissLife Banque Privée
et/ou SwissLife Gestion Privée.
Il certifie exacts et complets les renseignements portés sur ce document et s’engage à signaler toute modification de sa situation et/ou de sa
signature.
Fait en deux exemplaires, à ____________________________________________________________ , le ______________________________
Le Client
Signature (valant dépôt de spécimen de signature)
Le(s) Représentant(s) légal(aux) (le cas échéant)
Signature(s) (valant dépôt de spécimen de signature)
Cadre réservé à SwissLife Banque Privée/SwissLife Gestion Privée
Interlocuteur SwissLife Banque Privée/SwissLife Gestion Privée
Nom : ___________________________ Prénom : ___________________________ Visa SLGP
Code : _____________________________________
SwissLife Banque Privée -Siège social : 7, place Vendôme - 75001 Paris - SA au capital de € 36 470 960 - 382 490 001 RCS Paris Code d’établissement bancaire
N° 11 238 Q - Code APE 6419Z - TVA intracommunautaire : FR76382490001 - N° Orias : 08040222
Exemplaire 1 : SLBP/SLGP ; Exemplaire 2 : Client
Modèle : 12422 - 02.2011 – Service communication SwissLife Banque Privée – Création Direction de la Communication et Qualité Marque Swiss Life
SwissLife Banque Privée
Siège social :
7, place Vendôme
75041 Paris Cedex 01
SA au capital de
36 470 960 €
B 382 490 001 RCS Paris
Code d’établissement bancaire
N° 11 238 Q
Code APE 6419Z
TVA intracommunautaire :
FR76382490001
N° Orias : 080 40 222
www.swisslifebanque.fr