BARBARA HENDRICKS

BARBARA
HENDRICKS
cat.1 33e au lieu de 47e
cat.2 28e au lieu de 40e
PLACES LIMITÉES
Basilique Sainte Madeleine à Vézelay
Dimanche 14 avril 2013 à 16h00
Renseignements à l’antenne de Migennes
03 86 92 66 39 ou 519 229 et sur www.cerpse.com
DEMANDE D'INSCRIPTION (Par famille)
Activité choisie : «Concert BARBARA HENDRICKS»
NOM........................................................................PRENOM...................................................................
Email : .......................................................................................................................................................
N° Caisse de Prévoyance : /... /... /... /... /... /... /... /... /... /
N°SS : ... /... /... /... /... /... /... /... /... /... /
Adresse......................................................................................................................................................
Code postal : ..........................................................Ville : .........................................................................
Tél domicile : ..........................................................Tél portable : .............................................................
Etablissement : .........................................................................................................................................
Liste des participants
NOM
PRENOM
Né(e) le
Parenté
CHEMINOTS
Nombre de participants (prix cheminots) /..... / x 33 € = ..............€
Nombre de participants (prix cheminots) /..... / x 28 € = ..............€
EXTÉRIEURS *
Nombre de participants (prix extérieurs *) /..... / x 47 € = ..............€
Nombre de participants (prix extérieurs *) /..... / x 40 € = ..............€
* sont considérés comme extérieurs tous les agents ne dépendant pas de PSE et les ayants-droit non directs.
JUSTIFICATIFS À FOURNIR : copie du dernier bulletin de salaire ou du titre de pension
Réglement à l'inscription
CADRE RÉSERVÉ AU CER
Mode de réglement :
Chèque bancaire
Espèces
Carte bancaire
Je certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et ai été averti qu'ils pourraient faire l'objet d'un contrôle ultérieur.
A......................................., le ...................................
Signature du demandeur
Conformément à l'article 26 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification ou d'annulation, des
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