Top-Team Plan + Formulaire choix individuel - vivium

Top-Team Plan +
Formulaire choix individuel
Organisateur:
Affilié:
Numéro de police de l’affilié: 520 -
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Je souhaite déroger à l’option de l’organisateur et :
ne pas souscrire la (les) garantie(s) suivante(s) offerte(s) selon l’option de l’organisateur :
la garantie Capital en cas de décès :
la garantie Revenu de remplacement
souscrire, pour la (les) garantie(s) suivante(s) offerte(s) selon l’option de l’organisateur, une autre couverture (pour
autant qu’elle soit prévue dans le règlement) :
la garantie Capital en cas de décès (indiquez le % du salaire ou un montant en euro) :
% du salaire annuel brut
EUR
ou
la garantie Revenu de remplacement (sélectionnez les couvertures que vous désirez souscrire + complétez la
formule) :
Prestation en cas de maladie
S1
+
S2
Prestation en cas d’accident vie Cf. la prestation en cas de maladie
privée
Prestation en cas d’accident du
S3
travail
Remettez ce formulaire à votre employeur ou envoyez-le à :
Bruxelles
Anvers
adresse postale:
adresse postale:
VIVIUM S.A.
Employee Benefits – PI B5
Rue Royale 153
B-1210 Bruxelles
Fax: 02/406 86 99
VIVIUM S.A.
Employee Benefits – PI 080
Desguinlei 92
B-2018 Antwerpen
Fax: 03/244 44 02
Lors de la réception de ce document, nous modifierons votre contrat. A titre de preuve, une nouvelle fiche de pension sera
établie et envoyée à votre employeur.
Remarques :
Fait à
Le
/
/
Signature du travailleur,
VIVIUM S.A.
Siège Social
Membre du Groupe P&V
Siège Anvers
Rue Royale 153 - 1210 Bruxelles
IBAN BE34 3200 0027 3690 - BIC BBRUBEBB
TEL. +32 (0)2 406 35 11 - FAX +32 (0)2 406 35 66
TVA BE 0404.500.094 - RPM Bruxelles
Desguinlei 92 - 2018 Antwerpen
Entreprise agréée sous le code 0051
TEL. +32 (0)3 244 66 88 - FAX +32 (0)3 244 66 87
www.vivium.be