Veuillez compléter tous les champs pour valider votre

SAMEDI 5 OCTOBRE 2013
S A I N T- G E O R G E S D E B E A U C E
Veuillez compléter tous les champs pour valider votre inscription :
Prénom :
Nom :

Sexe :
Homme

Femme
Date de naissance :
Téléphone :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Courriel :
Épreuve :




5 km Course
5 km Marche
10 km Course
21.1 km Course
Coût = 45,99 $ (40,00 $ + tx)
Coût = 45,99 $ (40,00 $ + tx)
Coût = 45,99 $ (40,00 $ + tx)
Coût = 45,99 $ (40,00 $ + tx)
$ (55,00 $ + tx)
Après 31 août = 63,24 $ (55,00 $ + tx)
Après 31 août = 63,24 $ (55,00 $ + tx)
Après 31 août = 63,24 $ (55,00 $ + tx)
/ Après 31 août = 63,24
/
/
/
X-Small
 Small
 Medium
Large
 X-Large
 XX-Large
Le coût inclut l’inscription, le chandail, une médaille et la collation.
Grandeur chandail adulte :



2 km Enfant (sans chandail)
Coût = 8,05 $ (7,00 $ + tx)
Le coût inclut l’inscription, une médaille et la collation.

2 km Enfant (incluant un chandail)
Coût = 17,25 $ (15,00 $ + tx)
Le coût inclut l’inscription, un chandail, une médaille et la collation.
 Small (enfant)  Medium (enfant)  Large (enfant)
Grandeur chandail enfant :
En connaissance de cause et à mes risques, je m’inscris à la BeauceRUN de Saint-Georges de Beauce. Par la présente, je dégage
les organisateurs, les bénévoles et les partenaires de la BeauceRUN de Saint-Georges de Beauce de toute responsabilité à mon égard.
Je déclare avoir les capacités physiques pour accomplir cet exploit. J’autorise tout personnel médical à intervenir selon ses compétences,
si nécessaire.
Pour assurer votre inscription, faire parvenir
votre fiche d’inscription et un chèque à l'ordre
de la BeauceRUN à l’adresse suivante :
Tour de Beauce
8585, boul. Lacroix, suite 340
Saint-Georges (Québec), Canada
G5Y 5L6
Signature du participant (ou parent si moins de 18 ans)
Date