vision (eye) care soins de la vue (yeux)

VISION (EYE) CARE
SOINS DE LA VUE (YEUX)
PROGRAM - PROGRAMME 14
CLAIM NUMBER - N° DE LA DEMANDE DE RÈGLEMENT
PROVIDER
FOURNISSEUR
O
Name - Nom
Provider No. - N° du fournisseur
Type - Genre
VISI
Address - Adresse
City - Ville
GST No - N° de TPS
Province
Check - Cochez
Postal Code - Code postal
Optician - Opticien
Telephone - N° de téléphone
Periodic Health Assessment - Examen de santé périodique
Optometrist - Optométriste
CLAIM INFORMATION
Date of Service
Date de service
D-J M-M Y-A
Benefit Code
Code d'avantage
RENSEIGNEMENTS
O
P*
Quantity
Quantité
Member's Share
Part du membre
Total Charge
Montant total
Bill to Health Benefits Program
Facturé au Programme
d'avantages de soins de santé
TOTAL - TOTAUX :
* P - Prescriber - Auteur de la prescription
AUTHORIZATION NO. - N° D'AUTORISATION
SPHERE CYLINDER
SPHÈRE CYLINDRE
AXIS
AXE
PRISM
PRISME
BASE
Examination Results - Résultats des examens
R-D
L-G
A
J
A O
D U
D T
E
R
T Plastic - Plastique
T Glass - Verre
T Plano - Surface plane
T Bifocal - Doubles foyers
T Multifocal / Trifocal - Multiples / Triples foyers
T Progressive - Foyers progressifs
T Safety Glasses, Lenses (CSA .3mm) - Lunettes de sécurité, lentilles (CSA 0,3 mm)
T Safety Frames - Montures de sécurité
R-D
L-G
MEMBER
Visual Acuity - Acuité visuelle
OD - OD OS - OG
Uncorrected - Non corrigé
Corrected - Corrigé
Tint - Teinte
T <2
T >2
MEMBRE
O
Name - Nom
Health Identification Card No. - N° de carte d'identité de santé
Unit / Detachment - Unité / Détachement
Division
Collator - Interclassement
Telephone No. - N° de téléphone
CERTIFICATION
DÉCLARATION
O
I hereby certify that the above benefits have been rendered and that any information relating to these benefits, as well as copies and supporting
documentation of this information, may be obtained by Blue Cross on behalf of the RCMP.
J'atteste par la présente que les avantages ci-dessus ont été rendus et que les renseignements relatifs aux avantages ainsi que les photocopies et la
documentation associée à l'information peuvent être obtenus par la Croix Bleue, au nom de la GRC.
I, the Health Care Provider, agree to return the required health information to the appropriate address listed in Appendix 1 of the Provider Kit.
Member's Signature - Signature du membre
Date
Provider's Signature - Signature du fournisseur
Please submit a copy to Blue Cross and keep a copy for your records. Veuillez faire parvenir une copie à Croix Bleue et verser une copie à votre dossier.
* Instructions on reverse - * Instructions au verso
Date
RCMP-005(B) 02/10
Je, le fournisseur de soins de santé, consens à retourner les renseignements sur la santé requis à l'adresse pertinente figurant à l'annexe 1 de la
trousse à l'intention des fournisseurs.
INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE CLAIM FORM
PROVIDER INFORMATION
Enter or stamp your provider name, address, GST number and telephone number.
Enter your provider identification number.
Indicate if periodic health assessment.
Check your specialty: optician or optometrist.
CLAIM INFORMATION
Enter the date of service using day-month-year format.
Enter the benefit code identifying the service.
Please ensure that you have the prescription required in accordance with the benefit grid and, if so, enter the prescriber designation.
Enter the quantity or the number provided.
Enter the total charge for the service provided. Payment will be based upon the provider's usual and customary charges. When applicable, a
fee guide will be referenced in determining maximum allowable charges.
Enter the amount to be billed to the member.
Enter the amount to be billed to the RCMP (Health Benefits Program).
Enter authorization when applicable.
Enter the prescription details for each lens sphere, cylinder, axis, prism, base, additions. Indicate plastic, glass, plano, bifocal,
trifocal, multifocal or progressive.
Indicate safety glasses, lenses or safety frames.
MEMBER INFORMATION
Enter the member's name, unit / detachment, division, collator number and telephone number.
Enter the member's Health identification number located on the member's Health Identification Card.
Indicate visual acuity and tint.
CERTIFICATION INFORMATION
The member's signature and date are required in the field indicated.
The provider’s signature and date are required in the field indicated.
HEALTH INFORMATION (when required)
Return health information to the RCMP Health Services Officer. Refer to Appendix 1 of the Provider Kit for appropriate address.
INSTRUCTIONS EN VUE DE REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE DE RÈGLEMENT
RENSEIGNEMENTS À L'INTENTION DES FOURNISSEURS
Inscrire ou tamponner le nom, l'adresse, le numéro de TPS et le numéro de téléphone du fournisseur.
Inscrire le numéro d’identité du fournisseur.
Inscrire s'il s'agit d'un examen de santé périodique.
Cocher sa spécialité : opticien ou optométriste.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA DEMANDE DE RÈGLEMENT
Inscrire la date de service en respectant le format jour, mois, année.
Inscrire le code d’avantage déterminant le service dispensé.
Veuillez vous assurer que vous avez l'ordonnance nécessaire conformément au Tableau des avantages et, le cas échéant, inscrire l'auteur
de la prescription.
Inscrire la quantité ou le nombre dispensé.
Inscrire le montant total du service dispensé. Le paiement sera calculé à partir des honoraires habituels et courants du fournisseur. Le
guide des honoraires sera utilisé pour déterminer le montant maximal admissible, s'il y a lieu.
Inscrire la somme qui sera facturée au membre.
Inscrire la somme qui sera facturée à la GRC (Programme d'avantages de soins de santé).
Inscrire l'autorisation, s'il y a lieu.
Inscrire les détails relatifs à la prescription de chaque lentille, soit la sphère, le cylindre, l'axe, le prisme, la base et les ajouts. Inscrire s'il
s'agit de surfaces de plastique, en verre, planes, à doubles foyers, à triples foyers , à foyers multiples ou à foyers progressifs.
Inscrire s'il s'agit de lunettes de sécurité / lentilles ou montures de sécurité.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU MEMBRE
Inscrire le nom, l'unité / le détachement, la division, l'interclassement et le numéro de téléphone du membre.
Inscrire le numéro d’identité du membre figurant sur la carte d’identité de santé du membre.
Inscrire l'acuité visuelle et la teinte.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA DÉCLARATION
Le membre doit apposer sa signature et inscrire la date dans le champ indiqué.
Le fournisseur doit apposer sa signature et inscrire la date dans le champ indiqué.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA SANTÉ (au besoin)
Faire parvenir les renseignements relatifs à la santé au médecin-chef de la GRC. Consulter l'annexe 1 de la trousse à l'intention des
fournisseurs pour obtenir l'adresse pertinente.