FICHE D`INSCRIPTION « Préparation Concours IFSI

DIRECTION DES INSTITUTS DE FORMATION DU CH. D’AGEN
Préparation au Concours d’entrée en
« INSTITUTS DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS » 2016-2017
Dates limites d’inscription :
Préparation Epreuve Ecrite: 31 Août 2016 - Préparation Epreuve orale : 30 Novembre 2016
FINANCEMENT DE LA FORMATION PAR LE CANDIDAT
Préparation Epreuve Ecrite : 1200 €
Préparation Epreuve Orale : 300 €
Préparation Epreuve Ecrite + orale : 1350 €
M.
Mme
Pour l’inscription, fournir :
Mlle
2 Photos d’identité
NOM (de jeune fille pour les femmes
mariées) …………………………………………………………………………………………
Attestation de responsabilité civile pour l’année 2016/2017
PRENOMS …………………………………………………………………………………………………………
NOM D’EPOUSE (s’il y a lieu)
…………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Ville : ………………………………………….
Dpt ____
ADRESSE ………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal __/ __/ __/ __/ __
Ville ……………………………………………………
Téléphone _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Portable _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Photocopie du ou des Diplômes
ou
Photocopie du titre admis en équivalence
1 enveloppe, libellée au nom et adresse de l’étudiant et
affranchie au tarif en vigueur
la convention de formation complétée et signée (Annexe 1)
le règlement de la formation :
Chèque (à l’ordre du Trésor Public)
Email ………………………………………………………………………………………………………………..
Diplôme Obtenu (cocher la case correspondante)
Baccalauréat
Série :
Titre homologué au minimum au niveau IV
Equivalence
Année : _ _ _ _
Situation en 2015/2016 (cocher la case correspondante)
Etudiant(e) – Formation suivie : …………………………………………………….
Salarié(e) – Nom et adresse de l’employeur : …………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Demandeur d’emploi
Autre – Préciser : …………………………………………………………………….
DIRECTION DES INSTITUTS DE FORMATION DU CH. D’AGEN
Préparation au Concours d’entrée en
« INSTITUTS DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS » 2016-2017