Location d`un aérosol et achat d`un masque adulte Pendant • 7 jours

NOM et PRENOM
Identification du Prescripteur
Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste)
AFFECTION EXONERANTE
Location d’un aérosol et achat d’un masque adulte
Pendant
•
•
•
•
7 jours
14 jours
28 jours
3 mois
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Aérosol pneumatique
sonique
manosonique
ultrasonique
avec
humidificateur
réchauffeur
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Oxygénateur
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Nombre total de cases cochées
Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée
MALADIES INTERCURRENTES
aerosols_materiel_pharm
25/04/2006