formulaire de participation

FORMULAIRE DE PARTICIPATION
NOM et PRENOM DE L’ENFANT : ……………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………….
TELEPHONE : …………………………. COURRIEL : ……………………..……………
AGE AU 30 AVRIL 2011 : …………
Titre du dessin (facultatif) : ……………………………………..………………………..
Si le dessin est réalisé dans le cadre scolaire, merci de compléter la partie ci-dessous :
Nom et adresse de l’école
Coordonnées téléphoniques
Nom du Professeur
Classe
Pour les participations individuelles, merci d’indiquer le Nom et Prénom du Représentant
légal : ………………………………………………………………………………
Cadre réservé à l’Association SPA Poitiers
Date de réception du dessin :
Catégorie
1ère ˆ
2ème ˆ
Ce formulaire de participation est à renvoyer, remplit, accompagné du dessin :
soit par courrier à :
Refuge SPA de Poitiers
Maïwenn Le Martret,
La Grange des Prés,
86000 POITIERS
soit à l’adresse électronique : [email protected]
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