EN-TÊTE DE L`ENTREPRISE DE POMPES FUNEBRES ET

PRÉFET DE MEURTHE-ET-MOSELLE
EN-TÊTE DE L’ENTREPRISE DE POMPES FUNEBRES ET ADRESSE
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TRANSPORT D’URNE EN DEHORS DU
TERRITOIRE METROPOLITAIN OU D’UN
DEPARTEMENT D’OUTRE MER
Monsieur le Préfet,
Je soussigné(e) :
------------------------------------------------------------------------------------------------------demeurant :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------parenté avec le défunt :
----------------------------------------------------------------------------------------------déclarant avoir qualité pour pourvoir aux funérailles de :
(1) M., Mme, Melle ----------------------------------------------------------------------décédé(e) le -----------------------------------------à
-----------------------------------------------------------------date et lieu de crémation -------------------------------------------------------------------------------------------Sollicite l’autorisation de faire procéder au transport de cendres
(article R.2213-24 du C.G.C.T)
à destination de --------------------------------------------------------- par route, air, mer (1)
Via (poste frontière):
Départ le ----------------------------------------------------------------- à--------heures
Veuillez agréer, Monsieur le Préfet, l’assurance de ma considération distinguée.
Signature
JOINDRE IMPERATIVEMENTA LA DEMANDE :
–
–
copie de l’acte de décès
copie du certificat de crémation
(1) Rayer les mentions inutiles
Adresse postale : Préfecture de Meurthe-et-Moselle - 1 rue Préfet Claude Erignac - CS 60031 - 54038 NANCY CEDEX
Téléphone : 03 83 34 26 26 - Télécopie 03 83 34 52 34
Accueil du public : 6, rue Sainte-Catherine - 54000 NANCY
Retrouvez les horaires d'accueil des services sur http://www.meurthe-et-moselle.gouv.fr ou sur notre serveur vocal 03 83 34 22 44