D000230220018D

Demande d´analyses
Génétique Cheval
Code client
Heures d’ouverture: Lundi – Vendredi: 9h - 17h
Nom:
Facturation à:
clinique
_______________________________________ propriétaire
Prénom:
_______________________________________
Rue:
_______________________________________ _______________________
Donneur d’ordre - Vétérinaire:
Propriétaire de l’animal:
(coordonnées complètes)
(en majuscules s.v.p.)
Signature du
CP, Ville: _______________________________________ propriétaire/détenteur
Signataire et destinataire de la
facture doivent être identiques
Fax/e-mail:
_________________________________________________Fax/e-mail:_______________________________________
Téléphone:_______________________________________
Date et signature
_________________________________________________
Résultats par:
e-mail
fax
8105
Courrier
Coursier
Copie au propriétaire
Certificat 6,50 CHF
Pour le certificat :
1) Vérification obligatoire de l’identité de l’animal par un vétérinaire (n° de transpondeur ou/et de tatouage)
2) Pas de certificat pour les tests génétiques réalisés par un laboratoire partenaire
3) Empreinte génétique / contrôle de filiation : certificat inclus
En signant ce document, je certifie l’exactitude des informations ci-dessous relatives à l‘identité des animaux et l‘origine des prélèvements.
Nom:
____________________________________________________Signature / cachet du vétérinaire:
____________________________________________________EDV Nr:_________________________________________ Date de prélèvement:
_________________________________________________
Mention de la race obligatoire. Merci !
ANIMAL N° 1: (Ecrire en lettres majuscules, SVP)
Matériel:
0,5-1 ml sang EDTA
Crins
Sexe:
F
M
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
Transpondeur n°:
________________________________________________________________ Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Identification du prélèvement: ___________________________
ANIMAL N° 2: (Ecrire en lettres majuscules, SVP)
Matériel:
0,5-1 ml sang EDTA
Crins
Sexe:
F
M
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
Transpondeur n°:
________________________________________________________________ Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Identification du prélèvement: ___________________________
ANIMAL N° 3: (Ecrire en lettres majuscules, SVP)
Matériel:
0,5-1 ml sang EDTA
Crins
Sexe:
F
M
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
Transpondeur n°:
________________________________________________________________ Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Identification du prélèvement: ___________________________
Vous trouverez les tests génétiques pour chien et chat sur les demandes d'analyses "Génétique
Chien" et "Génétique Chat"
D000230220018D
Beleg-ID
000230220018
Cheval
Maladies héréditaires (Echantillon: sang EDTA 0,5 1ml ou crins de la queue ou de la crinière)
8214
8482
Abiotrophie cérébelleuse
(Pur sang Arabe)
8464
Myotonie congénitale
(Poney New Forest)
8231
Syndrome „du poulain lavande “ (LFS/CCDL)
(Arabe)
Hoof Wall Separation Syndrome (HWSS)
8138
ou "syndrome de séparation de la paroi du sabot" (Connemara)
Myopathie par surcharge en PS type I (PSSM)
(toutes races)
8160
8039
Hyperthermie maligne
(toutes races)
(Arabe)
8061
8137
Syndrome létal du poulain blanc ovéro (OLWS)
(American Paint Horse)
Amylopectinose (GBED)
8470
(Quarter Horse)
8139
SCID-Immunodéficience sévère combinée
WFFS -"syndrome du poulain de sang fragile"
Warmblood Fragile Foal Syndrome ( Pur-Sang)
Asthénie dermique héréditaire localisée (HERDA)
(Quarter Horse)
8072
Epidermolyse bulleuse jonctionnelle
(Trait belge)
8000
Paralysie périodique hyperkaliémique (HYPP)
(Quarter Horse)
Combinaisons de tests
8250
8251
Pack "Quarter Horse" (PSSM, HERDA, GBED, HYPP)
8252
Pack "Paint Horse" (PSSM, HERDA, GBED, HYPP, OLWS)
8253
Pack "Arabe"
(CA, LFS, SCID)
Pack "Pur-Sang" (WFFS, PSSM)
Couleurs des robes (Echantillon: sang EDTA 0,5 - 1ml ou crins de la queue ou de la crinière)
8070
8183
Gène Agouti
(toutes races)
8463
"Pearl" (gène Perle, marqueur) *
(liste des races sur demande)
8228
"Camarillo White" (chevaux blancs, mutation W4) *
Roan (marqueur)*
(liste des races sur demande)
8174
8148
Gène Champagne
(toutes races)
8071
(toutes races)
8213
Gène Crème
(toutes races)
8227
Gène Tobiano
(toutes races)
8433
GQ Santana Dominant White W10*
(toutes races)
8159
"Splashed White" (SW)*- patron balzan
(toutes races)
8130
Gène Alezan (Extension)
(toutes races)
8422
Gène Silver
(toutes races)
8417
Dun (marqueur)*
(liste des races sur demande)
8048
Gène Sabino-1
Complexe Léopard (LP, robe tachetée)
(toutes races)
Gène Gris
(toutes races)
Performance
8187
Speed-Gène
„gène de la vitesse „ (variante de la myostatine, toutes races)
Profil ADN / Filiation (Echantillon: sang EDTA 0,5 - 1 ml ou, à défaut, crins de la crinière ou de la queue)
8107
8109
Profil ADN (identification génétique, empreinte génétique)
Contrôle de filiation - (test de paternité)
Dans le cadre d'un contrôle de filiation (vérification de parenté), il est nécessaire de disposer des profils ADN des deux parents.
Si un seul des 2 parents est disponible, merci de nous contacter avant l'envoi des prélèvements.
*laboratoire partenaire
Les tarifs préférentiels convenus avec les clubs de races sont réservés aux membres des clubs. La qualité de membre
est attestée par
l'emploi du formulaire d'analyse du club ou, à défaut, par la fourniture d'une copie de l'attestation
d'appartenance au club à joindre à la demande d'analyse. Il ne pourra pas être accordée de remise a posteriori.
Commande de matériel de prélèvement
1
2
3a
4
3
Tube sec
Tube citrate
(coagulation)
Tube hépariné
Tube fluoré (NaF)
Tube EDTA
7
6
6a
6b
97
Flacon pour urine
Ecouvillon avec milieu
Ecouvillon sec
Tubes pour écouvillons
Formulaire-GénétiqueCHEVAL
10
11
12
13
97
Pochettes d’expédition
Boîtes pour tubes
Porte-lames
Milieu à Chlamydies
Formulaire-Génétique
Cheval
14
5
80
55
16
Pot histologie (formol)
Pot à coproculture
Code-barre
Ecouvillon pour génétique
Formulaire- CHEVAL
66
70
68
Formulaire - général
Formulaire – allergie
Formulaire – génétiqueCHIEN
Formulaire – génétiqueCHAT
Conditions générales de vente :
Cette demande d'analyses renseignée et signée par le donneur d'ordre a valeur de contrat. Les prix s'entendent H.T. en CHF. Le
montant de la facture adressée au propriétaire et/ou détenteur de l'animal est majoré de 30 % (sauf pour les combinaisons
D000000000001D
Beleg-ID
000000000001
de tests et les analyses confiées à un laboratoire partenaire *). Les remises accordées aux membres des clubs de race ne sont
appliquées que si la facture est adressée à ces-derniers.
LABOKLIN se réserve le droit déffectuer toute modification de prestations ou de prix. Pour plus de renseignements: voir
www.laboklin.com
CHF - 023.012 14/07