Déclaration sous serment - Modification de la société

OBJET : EXERCICE DE LA PHARMACIE EN SOCIÉTÉ /
DÉCLARATION DE MODIFICATION(S)
Le droit d’exercer la profession de pharmacien au sein d’une société en nom collectif à responsabilité
limitée (SENCRL) ou d’une société par actions (SPA) est assujetti au respect du Règlement sur l’exercice
de la pharmacie en société. Le répondant désigné parmi les associés, les actionnaires, les
administrateurs ou les dirigeants de la société ou l’actionnaire unique selon le cas est alors mandaté, en
application du présent règlement :
Article 9 du Règlement sur l’exercice de la pharmacie en société :
« Pour conserver son droit d’exercer sa profession en société, l’associé ou l’actionnaire,
administrateur ou dirigeant, doit mettre à jour les renseignements et les documents visés aux articles
6 et 7, à l’exception de l’adresse domiciliaire des associés, des actionnaires, des administrateurs et
des dirigeants.
Le répondant doit transmettre au secrétaire de l’Ordre, dans un délai de 30 jours suivant toute
modification, une déclaration amendée sous serment décrivant la modification. Cette déclaration doit
être accompagnée, s’il y a lieu, des documents attestant de telles modifications ainsi que des frais
prévus de 50 $ à l’article 11 + TPS $ + TVQ $.
La déclaration amendée, ainsi que les documents qui tiennent lieu de déclaration visée au paragraphe
3 de l’article 187.11 du Code des professions. »
Le répondant qui accepte le mandat ou l’actionnaire unique selon le cas, doit s’assurer de l’exactitude de
tous les renseignements fournis à l’Ordre. Le répondant doit remplir la déclaration amendée sous
serment – modification à la société, se faire assermenter (pour le présent formulaire seulement,
l’assermentation faite par le répondant ou l’actionnaire unique est acceptée). Cependant, lorsque la
modification consiste en l'ajout d'un pharmacien comme associé ou actionnaire de la société,
celui-ci doit également signer la déclaration amendée, laquelle doit alors contenir la désignation
et la confirmation prévues aux paragraphes 6 et 7 de l'article 6.
Vous devrez également joindre, le cas échéant, les documents pertinents attestant de la modification.
Votre dossier de société doit être tenu à jour, toute modification apportée à un contrat de société de
pharmacien(s), l’Ordre devra en recevoir une copie conforme.
Pour toute question concernant la déclaration sous serment, veuillez communiquer avec la soussignée
par téléphone au poste 335 (ou au numéro sans frais) ou par courriel à [email protected].
Veuillez recevoir, Madame, Monsieur, nos plus cordiales salutations.
Diane Côté
Secrétaire administrative à l’inscription
des sociétés et à la gestion du tableau
DÉCLARATION AMENDÉE SOUS SERMENT – MODIFICATION À LA SOCIÉTÉ
Le répondant qui accepte le mandat ou l’actionnaire unique selon le cas doit s’assurer de l’exactitude de
tous les renseignements fournis à l’Ordre. Le répondant doit remplir la déclaration amendée sous serment –
modification à la société, et se faire assermentée. Vous devrez également joindre, le cas échéant, les
documents pertinents attestant de la modification.
Lorsque la modification consiste en l'ajout d'un pharmacien comme associé ou actionnaire de la société,
celui-ci doit également signer la déclaration amendée, laquelle doit alors contenir la désignation et la
confirmation prévues aux paragraphes 6 et 7 de l'article 6.
Vous devez transmettre à l'Ordre une déclaration amendée sous serment lorsqu’un ou des changements cidessous surviennent : (veuillez cocher la/les cases appropriées s’il y a lieu)
Date de modification : _________________________
12345678-
Nom de la société
Numéro matricule décerné par le Registraire des entreprises du Québec
Forme juridique de la société et date de changement si applicable
Adresse du siège de la société ainsi que celle des établissements
Ajout ou retrait d’une ou plusieurs pharmacies de la province du Québec à la société
Ajout ou retrait d’un ou plusieurs pharmacien(ne) actionnaire ou associé à la société
Changement de répondant pour la société
Toute autre modification survenue à la déclaration initialement déposée
Vous devez transmettre toute copie de contrat qui fait foi de la modification (ex. : copie de la modification du
contrat d’associés, copie de la convention d’actionnaires ou toute autre modification aux documents soumis lors
de la déclaration initiale).
1.
Identification de la société
Nom :
(Le nom doit être conforme au Code des professions art. 187.13, à la Loi sur la pharmacie art. 25 et au Règlement sur la tenue de pharmacies art. 13)
2.
Numéro matricule attribué par le R.E.Q. (Registraire des entreprises du Québec) :_____________________________________
3.
Forme juridique de la société (si différente de la déclaration initiale)
Société en nom collectif à responsabilité limitée S.E.N.C.R.L.
Société par actions S.P.A.
Date de la modification : __________________________________
4.
Siège de la société (si différent de la déclaration initiale)
Adresse : _______________________________________________________________________________________________
Numéro civique et nom de la rue
Ville
_______________________________________________________________________________________________
Code postal
Numéro de téléphone
5.
Ajout
ou retrait
d’une ou plusieurs pharmacies, veuillez le spécifier/ou ancienne adresse et nouvelle
adresse lors d’un déménagement dans une pharmacie.
Adresse :
____________________________________________________________________________________________
Numéro civique et nom de la rue
Ville
_____________________________________________________________________________________________
Code postal
Adresse :
Numéro de téléphone
____________________________________________________________________________________________
Numéro civique et nom de la rue
Ville
_____________________________________________________________________________________________
Code postal
6.
Ajout
Nom :
ou retrait
Numéro de téléphone
d’un ou de plusieurs pharmaciens/actionnaires à la société. Veuillez le spécifier.
___________________________________________________________________________________________
En lettres moulées
Numéro de permis
Domicile professionnel : _________________________________________________________________________________
Numéro civique et nom de la rue
Nom :
Ville
Code postal
___________________________________________________________________________________________
En lettres moulées
Numéro de permis
Domicile professionnel : _________________________________________________________________________________
Numéro civique et nom de la rue
Ville
Code postal
ASSERMENTATION
L’assermentation solennelle est faite en présence soit d’un commissaire à l’assermentation, d’un juge de
paix, d’un avocat, d’un notaire, d’un maire, d’un greffier ou du secrétaire-trésorier d’une municipalité.
Faire une copie de la page au besoin
Et j’ai signé à ___________________________________________
Affirmé solennellement devant moi, à_________________________
ce _________ jour de __________________________ 20 _______
ce _________ jour de ___________________________ 20 _______
Signature : _____________________________________________
Signature : ______________________________________________
______________________________________________________
_______________________________________________________
Nom en lettres moulées
Nom en lettres moulées
Et j’ai signé à ___________________________________________
Affirmé solennellement devant moi, à_________________________
ce _________ jour de __________________________ 20 _______
ce _________ jour de ___________________________ 20 _______
Signature : _____________________________________________
Signature : ______________________________________________
______________________________________________________
_______________________________________________________
Nom en lettres moulées
Nom en lettres moulées
Titre
Titre
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CONFIRMATION D’ACCEPTATION D’UN NOUVEAU RÉPONDANT
(À compléter au besoin s’il y a un changement)
7.
Changement de répondant pour la société (dans l’affirmative, compléter la déclaration du répondant ci-dessous)
Le répondant est désigné parmi les associés, les actionnaires, les administrateurs ou les dirigeants de la société. Il est
alors mandaté, en application du présent règlement :
a)
Pour répondre aux demandes formulées par le syndic, le syndic-adjoint, un inspecteur, un enquêteur, le secrétaire ou un
b)
Pour fournir les documents que les pharmaciens sont tenus de transmettre à l’Ordre conformément à la Loi sur la
c)
Pour recevoir toute correspondance de l’Ordre, y compris un avis de non-conformité adressé à la société ou à un
autre représentant de l’Ordre;
pharmacie, au Code des professions et aux règlements pris pour leur application;
pharmacien.
Le répondant qui accepte le mandat doit s’assurer de l’exactitude de tous les renseignements fournis à l’Ordre. Il doit
également aviser, sans délai, ce dernier de la fin de son mandat. À défaut, un pharmacien, un associé ou un
actionnaire, doit transmettre cet avis à l’Ordre.
DÉCLARATION DU RÉPONDANT
(assermentation non requise)
Nom :
___________________________________________________________________________________________
En lettres moulées
Numéro de permis
J’affirme :

avoir été désigné parmi les associés, les actionnaires, les administrateurs ou les dirigeants de la
société comme répondant :
Signature : ____________________________________________________________________________________________

avoir accepté mon mandat lors de la réunion du :_________________________________________________
Date de la réunion
8.
Adresse de correspondance de la société (si différente de la déclaration initiale)
_____________________________________________________________________________________________________
Numéro civique et nom de la rue
Ville
_____________________________________________________________________________________________________
Code postal
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur
Dernière date de révision : 2014-06-03
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