Retraite pour Invalidité Imputable au Service

Centre Interdépartemental de Gestion
de la Grande Couronne
de la Région d’Île-de-France
Demande d’avis
sur la mise à la retraite
pour invalidité imputable au service
Bordereau de saisine de la commission de réforme indiquant les coordonnées de l’employeur,
l’identité,l’adresseetlasituationprofessionnelledel’agent(voir modèle n°1)
Courrier de l’autorité territoriale précisantlesquestionsauxquellesdoiventrépondrelesmembresde
lacommissionderéforme(retraited’officeouàlademandedel’agent,l’octroid’unerented’invalidité,
tiercepersonne…)
Lettre de demande de mise à la retraite pour invalidité de l’agent (pasnécessaireencasdela
retraited’office)
Le rapport d’expertise médicale (AF3) SOIGNEUSEMENT complété par le médecin agréé etsigné
parl’agent,saufpourlaretraited’office.Le dossier avec le rapport AF3 mal rempli sera systématiquement
retourné (voir modèle n°5). Unformulairetiercepersonne(TP)estobligatoirepourtoutedemandede
majorationpourtiercepersonne(voir modèle n°15)
VoustrouverezdesconseilspratiquespourremplirleformulaireAF3danslemodèle n°12
Attestation de non reclassement saufsil’inaptitudeestdéfinitiveàtoutefonction(voir modèle n°6)
Copie de la décision d’octroi de l’allocation temporaire d’invalidité sil’agentenbénéficie
Certificat médical d’aptitude aux fonctions établi à la date de nomination en qualité de stagiaire
etprécisant,lecaséchéant,letauxd’invalidité
Pièces relatives à l’accident de service / trajet ou une maladie imputables au service :
o Déclarationdel’accidentfaiteparl’agentmentionnantlescirconstancesexactesdesfaitsainsi
queladate,l'heure,lelieu,l'activitéaumomentdesfaits,lestémoignageséventuels,lesiège
deslésions...
o Certificatmédicalinitialfaisantapparaîtrelespremièresconstatationsdeslésions
o Autrescertificatsmédicauxindiquantleslésions(prolongationd’arrêtdetravail,reprised’activité,
certificatdeconsolidationoudeguérison...)
o Rapporthiérarchique(résultatd’uneenquêteadministrative)réaliséeparl'employeur.Ilcomporte
desdonnéesayanttraitàl’identificationdelacollectivitéoudel’établissementetdel’agent.Il
indiqueprécisémentleshorairesdel’agent,ladate,l’heureetlelieudel’accident,relateles
circonstancesdel’accidentetdétaillel’activitéexercéeparl’agentaumomentdel’accident.Il
comporteleséventuelstémoignagesécrits
o Plandutrajet(le cas échéant), etc…
Fiche de poste (voir modèle n°7)
Rapport du médecin de prévention
Commission de réforme
Janvier 2015
CIG Grande Couronne 15 rue Boileau BP 855, 78008 Versailles cedex
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Tél : 01 39 49 63 00 – Fax 01 39 02 27 26 – www.cigversailles.fr